関係様式のダウンロード
下水道排水設備等指定工事店
下水道排水設備等工事に関するもの
| 書類名 | 備考 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 排水設備等工事確認申請書 | PDF（22KB） Word（53KB） |
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| 排水設備等工事確認書 | PDF（80KB） Word（47KB） |
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| 排水設備等工事完了届書 | 工事完了後5日以内に必ず提出してください。 | PDF（17KB） Word（45KB） |
| 下水道使用開始（休止・廃止）届書 | 排水設備等工事完了届書と一緒に提出してください。 | PDF（71KB） Word（39KB） |
| 排水設備等工事調書 | PDF（54KB） Excel（17KB） |
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| 汚水排除量申告書 | PDF（58KB） Word（26KB） |
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| 水洗便所改造資金融資あっ旋申請書 | 施主が融資を希望される場合には、排水設備等確認申請書と必ず同時に申請してください。 | PDF（48KB） Word（25KB） |
| 同意書（水洗便所改造資金融資あっ旋） | 水洗便所改造資金融資あっ旋申請書に添付してください。 | PDF（46KB） Word（11KB） |
| 区域外流入申請書 | 区域外から下水道への接続を希望される場合には申請してください。 | PDF（41KB） Excel（22KB） |
| 寄附申込書 | 区域外流入申請書と一緒に提出してください。 | PDF（34KB） Word（22KB） |
指定に関するもの
| 書類名 | 備考 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 指定工事店異動届（別記様式第10号） | 商号・代表者・責任技術者・住居表示・電話番号・営業所所在地に変更があった場合に提出してください。 | PDF（54KB） Word（18KB） |
| 専属責任技術者名簿（別記様式第4号） | 専属する責任技術者に退職･採用などで異動があった場合に指定工事店異動届に添付してください。 | PDF（52KB） Word（17KB） |
| 指定工事店指定辞退届（別記様式第7号） | PDF（42KB） Word（17KB） |
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| 誓約書（別記様式第2号） | PDF（47KB） Word（17KB） |
下水道排水設備等工事責任技術者関係様式
| 書類名 | 備考 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 責任技術者変更届（別記様式第14号） | 住所・氏名・勤務先に変更があった場合に提出してください。 | PDF（52KB） Word（17KB） |
| 責任技術者登録抹消申請書（別記様式第16号） | PDF（38KB） Word（16KB） |
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| 責任技術者登録証再交付申請書（別記様式第15号） | PDF（50KB） Word（17KB） |
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| 責任技術者登録申請書（別記様式第11号） | PDF（51KB） Word（16KB） |
指定工事店の申請に関するもの
| 書類名 | 備考 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 指定工事店申請の必要書類 | PDF（33KB） | |
| 下水道排水設備等指定工事店指定申請書（別記様式第1号） | PDF（51KB） Word（31KB） |
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| 誓約書（別記様式第2号） | PDF（47KB） Word（17KB） |
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| 営業所平面図及び付近見取図(別記様式第3号） | PDF（26KB） Word（19KB） |
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| 専属責任技術者名簿(別記様式第4号） | PDF（42KB） Word（34KB） |
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| 設備及び器材調書 | PDF（15KB） Word（12KB） |
お問い合わせ
下水道業務課
電話番号：0898-36-1570
メール：gesuig@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1 本庁第2別館5階