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介護保険各種申請書等様式

 介護保険の認定申請や利用者負担の軽減などに関する申請書等を掲載しておりますので、どうぞご利用ください。
 また、申請の際には、郵送やファックスで受付けられるものや、逆に必ず窓口にお持ちいただくものなどありますのでご注意ください。
 なお、窓口での申請は本庁高齢介護課もしくは最寄りの各支所の介護保険担当課に、郵送及びファックスでの申請は本庁高齢介護課までお送りください。

要介護認定に関するもの

様式 申請方法 形式
介護保険 要介護等認定及び更新認定申請書一式※1 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(112KB)
PDF(416KB)
介護保険 要介護等認定区分変更申請書一式※1 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(111KB)
PDF(396KB)
介護保険 要介護等認定申請取下げ届出書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(30KB)
PDF(8KB)
介護保険 認定取消申請書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(25KB)
PDF(8KB)
介護保険 被保険者証等再交付申請書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(KB)
PDF(KB)
(2号被保険者用)介護保険 被保険者証交付申請書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(36KB)
PDF(107KB)
介護保険認定調査延期届出書 窓口:可
郵送:可
ファックス:可
Word(31KB)
PDF(87KB)
委任状 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(26KB)
PDF(166KB)

※1 要介護等認定申請には介護保険被保険者証の添付が必要です。

サービス計画作成に関するもの

様式 申請方法 形式
居宅(介護予防)サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼(変更)届出書※1 窓口:条件付 ※2
郵送:条件付 ※2
ファックス:不可
Word(47KB)
PDF(120KB)
居宅(介護予防)サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼終了届出書※1 窓口:条件付 ※2
郵送:条件付 ※2
ファックス:不可
Word(42KB)
PDF(98KB)
要介護認定資料提供請求書(第1号様式)
〔介護サービス計画作成用〕
窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(48KB)
PDF(21KB)
要介護認定資料提供請求書(第2号様式)
〔特養入所順位決定の2次判定用〕
窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(65KB)
PDF(12KB)
委任状 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(26KB)
PDF(166KB)

※1 居宅サービス計画作成依頼等届には介護保険被保険者証の添付が必要です。

※2 居宅サービス計画作成依頼等届の提出には当該指定居宅介護支援事業所との依頼確認が必要ですので、まずは計画依頼を希望する指定居宅介護支援事業所に連絡を取った上でご提出ください。

介護給付に関するもの

住宅改修費支給申請書類一式

様式 申請方法 形式
1 居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書 窓口:可
郵送:条件付 ※3
ファックス:不可
Excel(39KB)
PDF(102KB)
2 工事費内訳書(参考様式) 窓口:可
郵送:条件付 ※3
ファックス:不可
Excel(97KB)
PDF(239KB)
3 住宅改修が必要な理由書 窓口:可
郵送:条件付 ※3
ファックス:不可
Excel(109KB)
PDF(258KB)
4 住宅改修承諾書
※住宅の持ち主が本人以外の場合に、①または②の様式を提出してください。
①様式 窓口:可
郵送:条件付 ※3
ファックス:不可
Word(25KB)
PDF(57KB)
②相続人指定届付の様式 窓口:可
郵送:条件付 ※3
ファックス:不可
Word(30KB)
PDF(69KB)
5 請求書
※①または②の様式を提出してください。
①本人口座振込み用 窓口:可
郵送:条件付 ※3
ファックス:不可
Word(36KB)
PDF(147KB)
②本人以外口座振込み用 窓口:可
郵送:条件付 ※3
ファックス:不可
Word(41KB)
PDF(164KB)
6 誓約書(本人死亡時代理申請用)
※工事後に本人が死亡した場合に、提出してください。
窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(67KB)
PDF(166KB)
7 委任状 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(20KB)
PDF(166KB)

※3 郵送による事前審査申請の場合、着工許可が届くまでに数日かかりますのでご注意ください。

福祉用具購入費支給申請書類一式

様式 申請方法 形式
1 居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(40KB)
PDF(100KB)
2 請求書
※いずれかの様式を使用してください。
①本人口座振込み用 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(36KB)
PDF(148KB)
②本人以外口座振込み用 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(41KB)
PDF(165KB)
3 誓約書(本人死亡時代理申請用)
※購入後に本人が死亡した場合に、提出してください。
窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(67KB)
PDF(166KB)
4 委任状 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(20KB)
PDF(166KB)

福祉用具貸与例外給付申請書類一式

様式 申請方法 形式
1 福祉用具貸与例外給付申請書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(55KB)
PDF(186KB)

負担限度額認定申請書類一式

様式 申請方法 形式
平成29年度(食事代、部屋代の負担軽減について)(PDF 334KB) 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(77KB)
PDF(166KB)
記入例(PDF 266KB)

負担限度額認定申請(市町村民税課税世帯等に対する特例減額措置)書類一式

  申請方法 形式
申請前チェック表 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(32KB)
PDF(87KB)
申請書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(57KB)
PDF(164KB)
収入状況等報告書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(51KB)
PDF(124KB)
【記入例】   PDF(340KB)

高額介護サービス費関係書類一式

様式 申請方法 形式
1 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
該当者には市から申請書が送付されます。
2 誓約書(本人死亡時代理申請用)
※申請時に本人が死亡している場合に、提出してください。
窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(67KB)
PDF(166KB)
3 委任状 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(20KB)
PDF(166KB)

その他

様式 申請方法 形式
介護保険施設 入退所(院)異動連絡票 窓口:可
郵送:可
ファックス:可
Excel(19KB)
PDF(46KB)
障害者控除対象申請書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(17KB)
PDF(126KB)
介護給付費過誤依頼書(介護サービス事業者用) 窓口:可
郵送:可
ファックス:可
Excel(151KB)
PDF(256KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤依頼書
(介護サービス事業者用)
窓口:可
郵送:可
ファックス:可
Excel(153KB)
PDF(391KB)
事故報告書(介護サービス事業者用) 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(44KB)
PDF(163KB)
認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービス利用届出書
(居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所用)
窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(111KB)
PDF(243KB)
認定調査票(特記事項)(認定調査員用) 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(52KB)
PDF(99KB)
業務管理体制に関する届出書(別記様式第1号) 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(131KB)
PDF(86KB)
届出事項の変更届出書(別記様式第2号) 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(103KB)
PDF(68KB)
各種通知書等送付先変更(終了)届出書介護保険 窓口:可
郵送:可
ファックス:可
Word(44KB)
PDF(112KB)
介護保険 振込口座変更届 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(225KB)
PDF(255KB)

お問い合わせ

高齢介護課

電話番号:0898-36-1526
メール:kourei@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1