介護保険各種申請書等様式
要介護認定に関するもの
様式 | 申請方法 | 形式 |
---|---|---|
介護保険 要介護等認定及び更新認定申請書一式※1 | 窓口:可 郵送:可 ファックス:不可 |
Word(136KB) PDF(591KB) |
介護保険 要介護等認定区分変更申請書一式※1 | 窓口:可 郵送:可 ファックス:不可 |
Word(122KB) PDF(416KB) |
介護保険 要介護等認定申請取下げ届出書 | 窓口:可 郵送:可 ファックス:不可 |
Word(32KB) PDF(54KB) |
介護保険 認定取消申請書 | 窓口:可 郵送:可 ファックス:不可 |
Excel(37KB) PDF(73KB) |
介護保険 被保険者証等再交付申請書 | 窓口:可 郵送:可 ファックス:不可 |
Word(37KB) PDF(78KB) |
(2号被保険者用)介護保険 被保険者証交付申請書 | 窓口:可 郵送:可 ファックス:不可 |
Word(36KB) PDF(78KB) |
介護保険認定調査延期届出書 | 窓口:可 郵送:可 ファックス:可 |
Word(33KB) PDF(112KB) |
委任状 | 窓口:可 郵送:可 ファックス:不可 |
Word(29KB) PDF(156KB) |
※1 要介護等認定申請には介護保険被保険者証の添付が必要です。
お問い合わせ
介護保険課
電話番号:0898-36-1526
メール:kaigo@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1 本庁第2別館1階