地域密着型サービス事業所変更届出書

注意事項

変更届について

• 変更届については、提出前に添付書類も含めて写しを取り、事業所において保管してください。

運営規程の変更について

• 運営規程については、変更前及び変更後の運営規程を添付し、変更箇所がわかるようにしてください。（アンダーラインを引く、新旧対照表を添付する、等）
　
• 運営規程の内容のうち「従業者の職種、員数及び職務の内容」については、変更の都度、届出を行う必要はなく、その届出は、年1回4月に行うこととしてください。
　
• 運営規程における「従業者の職種、員数及び職務内容」について、業務負担軽減の観点から、人員基準において置くべきとされている員数を満たす範囲において、「〇人以上」と記載することも差し支えありません。
  「〇人以上」と記載している場合、従業者の員数に変更があっても人員基準の員数を満たしている限り、員数の変更に係る変更届の提出が不要となります。

管理者に係る変更について

• 管理者の氏名、生年月日及び住所の変更については、変更後の氏名、生年月日及び住所のわかるものを添付してください。

登記事項証明書について

• 登記事項証明書が必要なものについては、写しは不可です。ただし、事業者が複数の事業所を行っている場合は、1箇所について原本を添付すれば他のものについては、写しでも構いません。

共通書類

変更届出書（Excel 24KB）

※変更後10日以内に届け出てください。
ただし、「事業所の所在地」、「平面図」及び「利用定員」の変更については、変更前に事前協議が必要です。
登記手続きにより、変更後10日以内に登記事項証明書が添付できない場合は、事前にご相談ください。

各事業別様式

夜間対応型訪問介護	記載事項（Excel 26KB）
（介護予防）認知症対応型通所介護	単独型・併設型	記載事項（Excel 47KB）
	共用型	記載事項（Excel 52KB）
（介護予防）小規模多機能型居宅介護	記載事項（Excel 36KB）
（介護予防）認知症対応型共同生活介護	記載事項（Excel 27KB）
地域密着型特定施設入居者生活介護	記載事項（Excel 25KB）
地域密着型介護老人福祉施設 入所者生活介護	記載事項（Excel 33KB）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	記載事項（Excel 25KB）
看護小規模多機能型居宅介護	記載事項（Excel 39KB）
地域密着型通所介護（療養通所介護）	記載事項（Excel 44KB）

（参考）変更届への標準添付書類一覧（Excel 25KB）

標準様式等

運営規程新旧対照表（例）（Word 34KB）

標準様式1-1 勤務表　夜間対応型訪問介護（Excel 183KB）

標準様式1-2 勤務表　認知症対応型通所介護（Excel 311KB）

標準様式1-3 勤務表　小規模多機能型居宅介護（Excel 223KB）

標準様式1-4 勤務表　認知症対応型共同生活介護（Excel 224KB）

標準様式1-5 勤務表　地域密着型特定施設入居者生活介護（Excel 203KB）

標準様式1-6 勤務表　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（Excel 328KB）

標準様式1-7 勤務表　定期巡回・随時対応型訪問介護看護（Excel 194KB）

標準様式1-8 勤務表　看護小規模多機能型居宅介護（Excel 225KB）

標準様式1-9 勤務表　地域密着型通所介護（Excel 313KB）

標準様式1-10 勤務表　療養通所介護（Excel 298KB）

標準様式2　管理者経歴書（Excel 17KB）

標準様式3　平面図（Excel 12KB）

標準様式4　設備等一覧表（Excel 13KB）

標準様式6　誓約書（Excel 26KB）

標準様式7　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（Excel 11KB）