トップページ高齢介護課介護給付費算定にかかる体制等に関する届出について(介護予防)認知症対応型共同生活介護体制届

(介護予防)認知症対応型共同生活介護体制届

添付書類一覧

 次の添付書類一覧表を参照のうえ必要書類を提出してください。

認知症対応型共同生活介護

加算内容 添付書類(共通書類を除く)
夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況
夜間支援体制加算
若年性認知症利用者受入加算
看取り介護加算
  • 看取りに関する指針
  • 合意書等の様式
医療連携体制
  • 重度化した場合における対応に係る指針のわかる書類
  • 家族への説明・同意書等の様式
  • 入居者に対する日常の健康管理の具体的内容のわかる書類
  • 通常時及び急変時における医療機関との連絡体制のわかる書類
  • 看取り(ターミナル)に関する指針
  • (看護師を雇用している場合)正看護師の資格者証の写し、従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel 1.7MB) (算定月のもの)
  • (看護師を雇用していない場合)正看護師の資格者証の写し、協力医療機関や訪問看護ステーションとの協定書もしくは契約書の写し
認知症専門ケア加算
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
  • 介護職員処遇改善計画書
  • 就業規則
  • 労働保険に加入していることが確認できる書類
  • キャリアパス要件等届出書

認知症対応型共同生活介護(短期利用型)

加算内容 添付書類(共通書類を除く)
夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況
夜間支援体制加算
若年性認知症利用者受入加算
医療連携体制
  • 重度化した場合における対応に係る指針のわかる書類
  • 家族への説明・同意書等の様式
  • 入居者に対する日常の健康管理の具体的内容のわかる書類
  • 通常時及び急変時における医療機関との連絡体制のわかる書類
  • 看取り(ターミナル)に関する指針
  • (看護師を雇用している場合)
    正看護師の資格者証の写し、従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel 1.7MB) (算定月のもの)
  • (看護師を雇用していない場合)正看護師の資格者証の写し、協力医療機関や訪問看護ステーションとの協定書もしくは契約書の写し
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
  • 介護職員処遇改善計画書
  • 就業規則
  • 労働保険に加入していることが確認できる書類及び誓約書
  • キャリアパス要件等届出書

介護予防認知症対応型共同生活介護

加算内容 添付書類(共通書類を除く)
職員の欠員による減算の状況
夜間勤務条件基準
夜間支援体制加算
若年性認知症利用者受入加算
認知症専門ケア加算
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
  • 介護職員処遇改善計画書
  • 就業規則
  • 労働保険に加入していることが確認できる書類
  • キャリアパス要件等届出書

介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用型)

加算内容 添付書類(共通書類を除く)
職員の欠員による減算の状況
夜間勤務条件基準
夜間支援体制加算
若年性認知症利用者受入加算
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
  • 介護職員処遇改善計画書
  • 就業規則
  • 労働保険に加入していることが確認できる書類及び誓約書
  • キャリアパス要件等届出書

【注意事項】
※介護サービスと介護予防サービスで、同一の加算項目を届出する場合、添付書類は1部のみでかまいません。

お問い合わせ

高齢介護課

電話番号:0898-36-1526
メール:kourei@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1