他市町村での接種を希望される方

1 接種券発行申請書

 自衛隊が東京と大阪で運営する新型コロナウイルスワクチンの大規模接種センターで接種を希望される方、その他やむを得ず今治市以外で接種を行う必要があり接種券をお持ちでない方は、以下により接種券を事前に発行することができます。

2 申請

(1)申請に必要な書類

  • 接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)
  • 身分証明書(運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等)の写し

(2)接種券発行申請書

 接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)の様式は、以下からダウンロードできます。

新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請書(様式)(Word 17KB)

新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請書(記入例)(PDF 367KB)

(3)申請方法

(ア)郵送の場合

以下の宛先に、郵送してください。

〒794-8511
今治市別宮町一丁目4番地1
今治市 健康福祉部健康推進課 感染症対策室(新型コロナウイルスワクチン接種推進本部)

※ 封筒に赤字で「接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症) 在中」と記載してください。
※ 返送用に返信用封筒(宛名記入、返信用切手の貼付)を同封してください。

(イ)持参の場合

今治市役所第2別館8階 新型コロナウイルスワクチン接種推進本部まで、ご持参ください。

3 注意事項

  1. 接種券の発行に、手数料はかかりません。
  2. 接種券発行後、受取を郵送で希望される方は、申請時に返信用封筒(宛名記入、返信用切手の貼付)を同封してください。
  3. 書類に不備等あった場合に、申請者へ連絡をする場合があります。郵送や持参による申請の場合は、必ず連絡先(普段利用する携帯番号等)を記載してください。
  4. 今治市市内で接種対象年齢に達するまで、今回の申請で発行された接種券はご使用できません。

お問い合わせ

今治市新型コロナウイルスワクチン接種推進本部(今治市役所第2別館8階)

電話番号:0898-36-1621(直通)
ファックス番号:0898-36-1631(直通)