トップページ介護保険課介護保険各種申請書等様式サービス計画作成に関するもの

介護保険各種申請書等様式

サービス計画作成に関するもの

様式 申請方法 形式
居宅(介護予防)サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼(変更)届出書※1 窓口:条件付 ※2
郵送:条件付 ※2
ファックス:不可
Word(47KB)
PDF(118KB)
居宅(介護予防)サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼終了届出書※1 窓口:条件付 ※2
郵送:条件付 ※2
ファックス:不可
Word(42KB)
PDF(96KB)
要介護認定資料提供請求書(第1号様式)
〔介護サービス計画作成用〕
窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(48KB)
PDF(181KB)
要介護認定資料提供請求書(第2号様式)
〔特養入所順位決定の2次判定用〕
窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(63KB)
PDF(164KB)
委任状 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(29KB)
PDF(156KB)

※1 居宅サービス計画作成依頼等届には介護保険被保険者証の添付が必要です。

※2 居宅サービス計画作成依頼等届の提出には当該指定居宅介護支援事業所との依頼確認が必要ですので、まずは計画依頼を希望する指定居宅介護支援事業所に連絡を取った上でご提出ください。

お問い合わせ

介護保険課

電話番号:0898-36-1526
メール:kaigo@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1 本庁第2別館1階