介護保険各種申請書等様式
その他
| 様式 | 申請方法 | 形式 | |
|---|---|---|---|
| 介護保険施設 入退所（院）異動連絡票 | 窓口：可 郵送：可 ファックス：可 |
Excel（34KB） PDF（66KB） |
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| 障害者控除対象者認定申請書 | 窓口：可 郵送：可 ファックス：不可 |
Word（18KB） PDF（104KB） |
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| おむつ使用の確認書 | 窓口：可 郵送：可 ファックス：不可 |
Word（30KB） PDF（100KB） |
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| 介護給付費過誤依頼書（介護サービス事業者用） | 窓口：可 郵送：可 ファックス：可 |
Excel（161KB） PDF（253KB） |
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| 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤依頼書 （介護サービス事業者用） |
窓口：可 郵送：可 ファックス：可 |
Excel（154KB） PDF（233KB） |
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| 事故報告書（介護サービス事業者用） | 窓口：可 郵送：可 Eメール：可 ファックス：可 |
Excel（30KB） | |
| 介護保険主治医意見書作成料請求書 | 窓口：可 郵送：可 ファックス：可 |
Word（15KB） PDF（254KB） |
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| 主治医意見書作成料請求明細書 | 窓口：可 郵送：可 ファックス：可 |
Word（57KB） PDF（91KB） |
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| 要介護認定調査委託料請求書（今治市単価） ※令和6年度まで |
窓口：可 郵送：可 ファックス：可 |
Word（33KB） PDF（85KB） |
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| 要介護認定調査委託料請求書（今治市単価） ※令和7年度以降 |
窓口：可 郵送：可 ファックス：可 |
Word（36KB） PDF（70KB） |
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| 要介護認定調査委託料請求書（市外単価） | 窓口：可 郵送：可 ファックス：可 |
Word（35KB） PDF（681KB） |
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| 要介護認定調査実施報告書兼請求書内訳 | 窓口：可 郵送：可 ファックス：可 |
市単価用 | Word（64KB） PDF（74KB） |
| 市外単価用 | Word（54KB） PDF（57KB） |
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| 認定調査票（特記事項）（OCR用） | 窓口：可 郵送：可 ファックス：不可 |
Word（20KB） | |
| 介護保険認定調査員届出書 | 窓口：可 郵送：可 ファックス：不可 |
Word（36KB） PDF（62KB） |
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| 添付書類 | Word（83KB） PDF（141KB） |
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| 業務管理体制に係る届出書（別記様式第1号） | 窓口：可 郵送：可 ファックス：不可 |
Word（30KB） 記入要領PDF（250KB） |
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| 届出事項の変更届出書（別記様式第2号） | 窓口：可 郵送：可 ファックス：不可 |
Excel（103KB） PDF（116KB） |
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| 介護保険 各種通知書等送付先（変更・終了）届出書 | 窓口：可 郵送：可 ファックス：可 |
Word（45KB） PDF（152KB） |
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| 介護保険 振込口座変更届 | 窓口：可 郵送：可 ファックス：不可 |
Excel（59KB） PDF（258KB） |
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お問い合わせ
介護保険課
電話番号：0898-36-1526
メール：kaigo@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1 本庁第2別館1階