(介護予防)認知症対応型共同生活介護体制届
添付書類一覧
次の添付書類一覧表を参照のうえ必要書類を提出してください。
認知症対応型共同生活介護
加算内容 | 添付書類(共通書類を除く) | |
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LIFEへの登録 |
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職員の欠員による減算の状況 |
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3ユニットの事業所が夜勤職員を2人以上とする場合 | ||
身体拘束廃止取組の有無 |
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夜間支援体制加算 |
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若年性認知症利用者受入加算 | ― | |
利用者の入院期間中の体制 | ― | |
看取り介護加算 |
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医療連携体制加算 | (Ⅰ)(Ⅱ) (Ⅲ)共通 |
医療連携体制加算に係る届出書(Excel 23KB) |
(Ⅰ) | (1)看護師の資格証の写し、従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel 225KB)(算定月のもの) (2)看護師と24時間連絡できる体制がわかるもの (3)重度化した場合の対応に係る指針 (看護師を雇用していない場合)上記(1)、(2)、(3)及び協力医療機関や訪問看護ステーションとの協定書もしくは契約書の写し |
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(Ⅱ) | (1)看護職員の資格証の写し、従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel 225KB)(算定月のもの) (2)看護職員と24時間連絡できる体制がわかるもの ※外部の看護師との連携により、24時間連絡できる体制を確保する場合は、外部の看護師の資格者証の写し及び協力医療機関や訪問看護ステーションとの協定書もしくは契約書の写し (3)重度化した場合の対応に係る指針 (4)次のいずれかに該当する状態の利用者が、算定月が属する月の前12月間において1人以上いたことがわかるもの(認知症対応型共同生活介護計画や看護記録の写し等) (一)喀痰吸引を実施している状態 (二)呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態 (三)中心静脈注射を実施している状態 (四)人工腎臓を実施している状態 (五)重度の心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態 (六)人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態 (七)経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態 (八)褥瘡に対する治療を実施している状態 (九)気管切開が行われている状態 |
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(Ⅲ) | (1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel 225KB)(算定月のもの)、看護師の資格証の写し (2)看護師と24時間連絡できる体制がわかるもの ※外部の看護師との連携により、24時間連絡できる体制を確保する場合は、外部の看護師の資格者証の写し及び協力医療機関や訪問看護ステーションとの協定書もしくは契約書の写し (3)重度化した場合の対応に係る指針 (4)次のいずれかに該当する状態の利用者が、算定月が属する月の前12月間において1人以上いたことがわかるもの(認知症対応型共同生活介護計画や看護記録の写し等) (一)喀痰吸引を実施している状態 (二)呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態 (三)中心静脈注射を実施している状態 (四)人工腎臓を実施している状態 (五)重度の心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態 (六)人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態 (七)経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態 (八)褥瘡に対する治療を実施している状態 (九)気管切開が行われている状態 |
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認知症専門ケア加算 |
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科学的介護推進体制加算 |
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サービス提供体制強化加算 |
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介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算 |
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認知症対応型共同生活介護(短期利用型)
加算内容 | 添付書類(共通書類を除く) | |
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LIFEへの登録 |
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夜間勤務条件基準 |
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職員の欠員による減算の状況 |
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3ユニットの事業所が夜勤職員を2人以上とする場合 | ||
夜間支援体制加算 |
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若年性認知症利用者受入加算 | ― | |
医療連携体制加算 | (Ⅰ)(Ⅱ) (Ⅲ)共通 |
医療連携体制加算に係る届出書(Excel 23KB) |
(Ⅰ) | (1)看護師の資格証の写し、従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel 225KB)(算定月のもの) (2)看護師と24時間連絡できる体制がわかるもの (3)重度化した場合の対応に係る指針 (看護師を雇用していない場合)上記(1)、(2)、(3)及び協力医療機関や訪問看護ステーションとの協定書もしくは契約書の写し |
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(Ⅱ) | (1)看護職員の資格証の写し、従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel 225KB)(算定月のもの) (2)看護職員と24時間連絡できる体制がわかるもの ※外部の看護師との連携により、24時間連絡できる体制を確保する場合は、外部の看護師の資格者証の写し及び協力医療機関や訪問看護ステーションとの協定書もしくは契約書の写し (3)重度化した場合の対応に係る指針 (4)次のいずれかに該当する状態の利用者が、算定月が属する月の前12月間において1人以上いたことがわかるもの(認知症対応型共同生活介護計画や看護記録の写し等) (一)喀痰吸引を実施している状態 (二)呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態 (三)中心静脈注射を実施している状態 (四)人工腎臓を実施している状態 (五)重度の心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態 (六)人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態 (七)経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態 (八)褥瘡に対する治療を実施している状態 (九)気管切開が行われている状態 |
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(Ⅲ) | (1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel 225KB)(算定月のもの)、看護師の資格証の写し (2)看護師と24時間連絡できる体制がわかるもの ※外部の看護師との連携により、24時間連絡できる体制を確保する場合は、外部の看護師の資格者証の写し及び協力医療機関や訪問看護ステーションとの協定書もしくは契約書の写し (3)重度化した場合の対応に係る指針 (4)次のいずれかに該当する状態の利用者が、算定月が属する月の前12月間において1人以上いたことがわかるもの(認知症対応型共同生活介護計画や看護記録の写し等) (一)喀痰吸引を実施している状態 (二)呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態 (三)中心静脈注射を実施している状態 (四)人工腎臓を実施している状態 (五)重度の心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態 (六)人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態 (七)経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態 (八)褥瘡に対する治療を実施している状態 (九)気管切開が行われている状態 |
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サービス提供体制強化加算 |
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介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算 |
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介護予防認知症対応型共同生活介護
加算内容 | 添付書類(共通書類を除く) | |
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LIFEへの登録 |
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夜間勤務条件基準 |
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職員の欠員による減算の状況 |
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3ユニットの事業所が夜勤職員を2人以上とする場合 | ||
身体拘束廃止取組の有無 |
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夜間支援体制加算 |
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若年性認知症利用者受入加算 | ― | |
利用者の入院期間中の体制 | ― | |
認知症専門ケア加算 |
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科学的介護推進体制加算 |
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サービス提供体制強化加算 |
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介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算 |
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介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用型)
加算内容 | 添付書類(共通書類を除く) | |
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LIFEへの登録 |
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夜間勤務条件基準 |
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職員の欠員による減算の状況 |
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3ユニットの事業所が夜勤職員を2人以上とする場合 | ||
夜間支援体制加算 |
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若年性認知症利用者受入加算 | ― | |
サービス提供体制強化加算 |
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介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算 |
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【注意事項】
※介護サービスと介護予防サービスで、同一の加算項目を届出する場合、添付書類は1部のみでかまいません。
お問い合わせ
介護保険課
電話番号:0898-36-1526
メール:kaigo@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1 本庁第2別館1階