板金・製作業実施届出書
年　　月　　日　
　今治市長　様
氏名又は名称及び住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　並びに法人にあっては　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
その代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

作業の目的に係る施設
又は工作物の種類　　		※整理番号		
作業の場所		※受理年月日	　年　月　日	
作業の実施の期間	　　　日間	※作業番号		
騒音の防止の方法		※審査結果		
工場又は事業場の事
業内容　　　　　　　		※　備　　　考		
常時使用する従業員数				
通常の始業及び終業
の時刻　　　　　　　	時　　　から
時　　　まで			
備考　１　記名押印に代えて署名することができる。
　　　２　※印の欄には、記載しないこと。
３　当該作業の場所の附近の見取図及び特定作業を伴う作業の工程の概要を示した工程表で特定作業の工程を明示したものを添付すること。
４　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。