年　　月　　日　
　今治市長　様
氏名又は名称及び住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　並びに法人にあっては　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
その代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

建設工事の目的に係る施設又は工作物の種類		
作業の場所		
作業の実施の期間	　　　　　日間　	
騒音の防止の方法		
建設工事の名称		
発注者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名	

電話番号	
建設作業の種類		
建設作業上使用される愛媛県公害防止条例施行規則（昭和47年規則第２号）別表第５の１の項の機械の名称・型式・仕様		
作業の開始及び終了の時刻	作業開始	作業終了	実働時間	
	時	時	時間	
				
下請負人が建設作業を実施する場合は、当該下請負人の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名	

電話番号	
届出者の現場責任者の氏名及び連絡場所	

電話番号	
下請負人が建設作業を実施する場合は、当該下請負人の現場責任者の氏名及び連絡場所	

電話番号	
※　受　理　年　月　日		
※　審　　査　　結　　果		
備考　１　記名押印に代えて署名することができる。
　　　２　作業の実施の期間の欄には、その期間中作業をしないこととしている日がある場合は、作業をしない日を明示すること。
３　建設作業の開始及び終了の時刻の欄の記載に当たっては、作業の開始時刻及び終了時刻並びに実働時間が同じである日ごとにまとめて差し支えないこと。
４　当該作業の場所の附近の見取図及び特定作業を伴う作業の工程の概要を示した工程表で特定作業の工程を明示したものを添付すること。
５　※印の欄には、記載しないこと。
６　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。