年　　月　　日　
　今治市長　様
氏名又は名称及び住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　並びに法人にあっては　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
その代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

工場又は事業場
の名称		※整理番号		
工場又は事業場
の所在地		※受理年月日	年　　月　　日	
施設の種類		※施設番号		
施設の設置場所		※　備　　　考		
使用廃止の年月日	年　　月　　日			
使用廃止の理由				
備考　１　記名押印に代えて署名することができる。
　　　　２　※印の欄には、記載しないこと。
　　　　３　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。