氏名・名称・住所・所在地変更届出書
年　　月　　日　
　今治市長　様
氏名又は名称及び住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　並びに法人にあっては　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
その代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

施設の名称		※整理番号		
変更の
内容	変更前		※受理年月日	年　　月　　日	
	変更後		※施設番号		
変更年月日	年　　月　　日	※　備　　　考		
変更の理由				
　備考　１　記名押印に代えて署名することができる。
　　　　２　※印の欄には、記載しないこと。
　　　　３　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。