騒音発生施設の種類ごとの数変更届出書
年　　月　　日　
　今治市長　様
氏名又は名称及び住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　並びに法人にあっては　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
その代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

工場又は事業
場の名称		工場又は事業
場の所在地		
騒音発生施設の
種類	型式	公称
能力	数	使用開始時刻	使用終了時刻	
			変更
前	変更
後	変更前
(時・分)	変更後
(時・分)	変更前
(時・分)	変更後
(時・分)	

									
※整理番号		※審査結果		
※受理年月日	　年　月　日	※　備　　　　　考		
※施設番号				
備考　１　記名押印に代えて署名することができる。
　　　２　騒音発生施設の種類の欄には、愛媛県公害防止条例施行規則（昭和47年愛媛県規則第２号）別表第４に掲げる項番号及びア、イ、ウ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。
３　※印の欄には、記載しないこと。
４　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。