騒音発生施設設置・使用届出書
年　　月　　日　
　今治市長　様
氏名又は名称及び住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　並びに法人にあっては　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
その代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

工場又は事業場の名称		工場又は事業場の所在地		
工場又は事業場の事業内容		常時使用する
従業員数		
△　騒音の防止の方法	別紙のとおり。	
騒音発生施設の種類	型式	公称能力	数	使用開始時刻
（時・分）	使用終了時刻
（時・分）	

						
※　整　理　番　号			※　	　　年　月　日	
※　施　設　番　号			※　		
			※　備　　　　　　考		
　備考　１　記名押印に代えて署名することができる。
　　　　２　騒音発生施設の種類の欄には、愛媛県公害防止条例施行規則（昭和47年愛媛県規則第２号）別表第４に掲げる項番号及びア、イ、ウ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。
　　　　３　騒音の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、消音器の設置、音源室内の防音措置、遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。
　　　　４　※印の欄には、記載しないこと。
　　　　５　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。