別記様式第12号の2(第86条関係)
工事履行報告書(中間前金払用)
年　　月　　日現在　
工事番号	　	工事名	　	
工事場所	　	
工期	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日　　	請負金額	　￥	

工種等	工程表	構成率	進捗率	出来高率	備考	
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工事	予定	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	実施	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
工事	予定	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	実施	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
工事	予定	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	実施	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
工事	予定	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	実施	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
工事	予定	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	実施	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
工事	予定	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	実施	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
工事	予定	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	実施	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
工事	予定	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	実施	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
　注1　工種等及び工程表の欄は適宜増減すること。	計	100％	　	　	＞50％	
　請負者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職（担当）
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	確認欄	
	　	　	　	　	監督員