別記様式第12号の3(第86条関係)
中間前金払認定申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)今治市長

請負者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　下記の工事について、中間前金払の支払を申請したいので、要件を具備していることの認定を申請します。
記

工事番号	　	
工事名	　	
工事場所	　	
契約年月日	　	
工期	　　着工　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　完成　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
請負代金額	　	
担当者
　職（担当）　　　　　　　氏名
　電話番号	
 (注)　中間前金払を行った場合、部分払を行うことはできません。