別記様式第11号(第74条関係)
工事等しゅん工届

年　　月　　日　

　(宛先)今治市長

請負(受託)者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　次のとおりしゅん工しましたのでお届けします。
工事等名	　	
請負(委託)金額	　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
契約工期
(履行期間)	　着工　　　　　　　年　　　月　　　日
　完成(完了)　　　　　　年　　　月　　　日	
しゅん工	　　　　　　年　　月　　日	
備考	　	
担当者
　職（担当）　　　　　　　氏名
　電話番号