別記様式第13号(第86条関係)
工事等請負金一部前払金支払請求書

年　　月　　日　

　(宛先)今治市長

請負者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで決定・認定を受けた次の工事等請負金の一部前払金について前払金保証契約を締結したので、保証証書を添付して前払金の支払を請求します。

工事等名	　	
契約年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
請負金額	　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工期	　着工　　　　　　　年　　　月　　　日
　完成　　　　　　　年　　　月　　　日	
前払金	　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
保証契約年月日	　　　　　　年　　月　　日	
備考	　（振替先）
　　　金融機関名
　　　　　　　　銀　行　　　　　　　本
　　　　　　　　金　庫　　　　　　　　　店（所）
　　　　　　　　農　協　　　　　　　支

　　　預金種別
普　通　・　当　座

　　　口座番号	
担当者
　職（担当）　　　　　　　氏名
　電話番号