里帰り出産や入院・入所などの理由により市外での接種を希望する方へ

愛媛県内の医療機関で接種を希望する場合

愛媛県内の医療機関のうち、愛媛県予防接種広域化協力医療機関においては、市内の医療機関で接種を受けるのと同じように予防接種を受けることができます。

接種を希望する医療機関が、愛媛県予防接種広域化協力医療機関であるかが不明な場合は、当該医療機関または健康推進課へお尋ねください。

県外の医療機関で接種を希望する場合

今治市長から接種を希望する市町村長または接種医療機関への依頼状が必要となります。（依頼状を作成せずに県外で接種を受けた場合は、接種費用の払い戻しが受けられないほか、健康被害救済制度を受けられないことがありますので、ご注意ください。）

依頼状の発行を希望される場合は、健康推進課健康推進担当までご連絡ください。

なお、依頼状の作成には、時間を要します(約１週間)ので、接種までの時間に余裕をもってご連絡ください。また、事前に接種を希望させる市町村へ次のことを確認されますと、スムーズに依頼状が発行できますので、ご協力をお願いします。

接種を希望される市町村へ事前に確認いただきたい事項

• 接種の依頼を受け入れることができるか。
• 依頼状の宛て先は、市町村長か、それとも医療機関か。
• 接種費用は、自己負担か、それとも接種する市町村で負担してもらえるのか。

予防接種依頼状の申込方法

インターネットで申し込む

予防接種依頼状（県外で接種を希望する方）の交付申請フォーム（外部サイト）

電話で申し込む

健康推進課（0898-36-1533）へお電話ください。

窓口で申し込む

健康推進課及び各支所住民サービス課の窓口へお越しください。

県外で自己負担で接種した場合の費用の払い戻しについて

予防接種を県外の医療機関で受けた際、接種費用を自己負担された場合には、その接種費用の払い戻しを受けることができます。（ただし、払い戻し金額には上限があります。）　申請できるのは、被接種者本人かその保護者です。

※Ｂ類疾病の予防接種には自己負担があります（生活保護受給者は除く）。接種費用から次の自己負担金額を差し引いた額が払い戻しの対象となります。
令和5年度　高齢者インフルエンザ　1,000円
令和5年度　高齢者肺炎球菌感染症　4,000円

令和5年度　今治市予防接種費用助成限度額（PDF 62KB）

手続きについて

場所	今治市役所健康推進課及び各支所住民サービス課
時期	接種日から１年以内
必要なもの	接種したことを証明する領収書（原本） 接種の記録がわかる書類の写し （母子健康手帳の「出生届出済証明」と「予防接種履歴の記載の欄」、予防接種済証、予防接種記録カードなどの写し） 振込先のわかるもの （通帳やキャッシュカードのコピー。申請者名義のものであること。）
書類ダウンロード	予防接種費用助成金交付申請書兼請求書（Word 22KB） 予防接種費用助成金交付申請書兼請求書（PDF 45KB） 【記入例】予防接種費用助成金交付申請書兼請求書（PDF 115KB）

※事前に依頼状を発行せずに予防接種を受けた場合は、払い戻しができません。
※接種日当日に今治市に被接種者の住民票がある場合に限ります。

愛媛県外に住民登録があり、今治市内の医療機関で予防接種を希望する方へ

住民登録のある市区町村長から今治市長あてに「予防接種実施依頼書」の提出が必要です。

提出先	今治市健康推進課（中央保健センター）又は各支所住民サービス課
持参物	予防接種実施依頼書、母子健康手帳（乳幼児の場合）
注意事項	予防接種の前に提出、受付を済ませてください。 受付後、依頼書のコピーをお返ししますので、接種時に医療機関へ提出してください。

• 接種にかかる費用について、今治市からの補助はありません。
• 医療機関への予約等は受付前にしていただいてかまいません。予防接種の曜日や時間帯が決まっている場合がありますので、事前に予約をお願いします。その際は「愛媛県外に住民登録がある」ことをお伝えください。

詳しくは、接種する方の住民登録がある市町村の予防接種担当課へご相談ください。