別記様式第10号（第12条関係）
　　年　　月　　日　
（宛先）今治市長
　　　　　　　　　　　申請者　 郵便番号
　所在地
　　　　法人名
　　　　医療機関名称
　　　　代表者　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　（担当）　　　　　（連絡先）

今治市オンライン診療導入事業費補助金消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書

標記補助金について、今治市新型コロナウイルスへの対策に係る補助金交付要綱第12条第３項の規定により、次のとおり報告します。

１　補助金の額の確定額
　　　金　　　　　　　　　円也

２　補助金の額の確定時に減額した仕入れに係る消費税等相当額
　　　金　　　　　　　　　円也

３　消費税及び地方消費税の申告により確定した仕入れに係る消費税等相当額
　　　金　　　　　　　　　円也

４　補助金返還相当額（３―２）
　　　金　　　　　　　　　円也　

 (注)その他参考となる資料を添付すること。