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実地指導にかかる事前提出書類及び改善報告書について

事前提出書類について

今治市が実地指導を行うにあたり、事前提出が必要な書類です。サービス種類ごとに必要書類が異なりますので、対象サービスをご確認ください。

※事前調書(居宅介護支援については状況調査票)に記載の添付書類についても提出が必要です。

提出先 今治市 高齢介護課
※介護保険の指定に加え、介護予防・日常生活総合支援事業の指定を受けているときは、介護保険係と総合事業係にそれぞれ1部ずつご提出ください。
提出方法 郵送または窓口持参
(宛先)〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1
今治市高齢介護課介護保険係または総合事業係
提出期限 実施通知に記載

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

事前調書(Word 66KB)
自己点検シート(Excel 137KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護費(Excel 63KB)
契約者リスト(Excel 32KB)

地域密着型通所介護

事前調書(Excel 91KB)
自己点検シート(Excel 124KB)
地域密着型通所介護費(Excel 70KB)
契約者リスト(Excel 33KB)

通所型サービスA

事前調書(Word 24KB)
自己点検シート(ミニデイ型)(Excel 125KB)
自己点検シート(機能向上型)(Excel 126KB)
契約者リスト(Excel 32KB)

(介護予防)認知症対応型通所介護

事前調書(Word 136KB)
自己点検シート(Excel 87KB)
認知症対応型通所介護費(Excel 58KB)
(介護予防)認知症対応型通所介護費(Excel 58KB)
契約者リスト(Excel 26KB)

(介護予防)小規模多機能型居宅介護

事前調書(Word 75KB)
自己点検シート(Excel 141KB)
小規模多機能型居宅介護費(Excel 59KB)
(介護予防)小規模多機能型居宅介護費(Excel 57KB)
契約者リスト(Excel 29KB)

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

事前調書(Word 91KB)
自己点検シート(Excel 116KB)
認知症対応型共同生活介護費(Excel 73KB)
(介護予防)認知症対応型共同生活介護費(Excel 65KB)
入居者・契約者リスト(Excel 27KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

自己点検表(人員・設備・運営基準)(Excel 119KB)
自己点検表(加算)(Excel 116KB)

看護小規模多機能型居宅介護

事前調書(Word 73KB)
自己点検シート(Excel 106KB)
看護小規模多機能型居宅介護費(Excel 68KB)
契約者リスト(Excel 35KB)

居宅介護支援

状況調査票(Excel 90KB)
自己点検シート(Excel 161KB)
居宅介護支援費(Excel 63KB)

改善報告について

共通書類

実施指導で、指導事項(改善結果の報告を要する指摘事項)があった場合は「改善報告書」の提出が必要です。実地指導後、1か月を目途に結果通知をお送りしますので、指摘事項について改善の上、改善報告書を提出してください。

なお、結果通知のうち、その他改善を要する事項については改善報告の必要はありませんが、各事業所で速やかに改善するようにしてください。

地域密着型サービスのみ

改善報告書(地域密着型)(Word 40KB)
改善報告書(地域密着型)(PDF 90KB)

地域密着型サービス及び介護予防・日常生活総合支援サービス

改善報告書(地域密着型・介護予防)(Word 41KB)
改善報告書(地域密着型・介護予防)(PDF 95KB)

居宅介護支援

改善報告書(居宅介護支援)(Word 40KB)
改善報告書(居宅介護支援)(PDF 91KB)

介護報酬の返還が生じた場合

介護報酬の返還が生じた場合は返還手続きを行うとともに、改善報告書と併せて報告してください。

お問い合わせ

高齢介護課

電話番号:0898-36-1526
メール:kourei@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1