運営指導にかかる事前提出書類及び改善報告書について

事前提出書類について

今治市が運営指導を行うにあたり、事前提出が必要な書類です。サービス種類ごとに必要書類が異なりますので、対象サービスをご確認ください。

令和3年度報酬改定に伴い、様式を変更しています。
未掲載のものについては、準備でき次第、順次掲載していく予定です。

※事前調書（居宅介護支援については状況調査票）に記載の添付書類についても提出が必要です。

提出先	今治市 介護保険課 ※介護保険の指定に加え、介護予防・日常生活総合支援事業の指定を受けているときは、介護保険係と総合事業係にそれぞれ１部ずつご提出ください。
提出方法	郵送または窓口持参 （宛先）〒794－8511　今治市別宮町1丁目4番地1 今治市介護保険課介護保険係または総合事業係
提出期限	実施通知に記載

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

事前調書（Excel 44KB）
自己点検シート（Excel 150KB）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護費（Excel 74KB）
契約者リスト（Excel 34KB）

地域密着型通所介護

事前調書（Excel 52KB）
自己点検シート（Excel 151KB）
地域密着型通所介護費（Excel 98KB）
契約者リスト（Excel 34KB）

通所型サービスA

事前調書
自己点検シート（ミニデイ型）
自己点検シート（機能向上型）
契約者リスト

（介護予防）認知症対応型通所介護

事前調書（Excel 49KB）
自己点検シート（Excel 170KB）
認知症対応型通所介護費（Excel 93KB）
（介護予防）認知症対応型通所介護費（Excel 89KB）
契約者リスト（Excel 33KB）

（介護予防）小規模多機能型居宅介護

事前調書（Excel 46KB）
自己点検シート（Excel 157KB）
小規模多機能型居宅介護費（Excel 69KB）
（介護予防）小規模多機能型居宅介護費（Excel 62KB）
契約者リスト（Excel 36KB）

（介護予防）認知症対応型共同生活介護

事前調書（Excel 43KB）
自己点検シート（Excel 133KB）
認知症対応型共同生活介護費（Excel 86KB）
（介護予防）認知症対応型共同生活介護費（Excel 73KB）
入居者・契約者リスト（Excel 32KB）

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

自己点検表（人員・設備・運営基準）（Excel 135KB）
自己点検表（加算）（Excel 146KB）

看護小規模多機能型居宅介護

事前調書（Excel 46KB）
自己点検シート（Excel 173KB）
看護小規模多機能型居宅介護費（Excel 106KB）
契約者リスト（Excel 37KB）

居宅介護支援

状況調査票（Excel 59KB）
自己点検シート（Excel 179KB）
居宅介護支援費（Excel 34KB）

介護予防支援

状況調査票（Exce 62KB）
自己点検シート（Excel 74KB）
介護予防支援費（Excel 36KB）

改善報告について

共通書類

運営指導で、指導事項（改善結果の報告を要する指摘事項）があった場合は「改善報告書」の提出が必要です。運営指導後、１か月を目途に結果通知をお送りしますので、指摘事項について改善の上、改善報告書を提出してください。

なお、結果通知のうち、その他改善を要する事項については改善報告の必要はありませんが、各事業所で速やかに改善するようにしてください。

地域密着型サービスのみ

改善報告書（地域密着型）（Word 40KB）
改善報告書（地域密着型）（PDF 90KB）

地域密着型サービス及び介護予防・日常生活総合支援サービス

改善報告書（地域密着型・介護予防）（Word 41KB）
改善報告書（地域密着型・介護予防）（PDF 95KB）

居宅介護支援

改善報告書（居宅介護支援）（Word 40KB）
改善報告書（居宅介護支援）（PDF 91KB）

介護予防支援

改善報告書（介護予防支援）（Word 40KB）
改善報告書（介護予防支援）（PDF 91KB）

介護報酬の返還が生じた場合

介護報酬の返還が生じた場合は返還手続きを行うとともに、改善報告書と併せて報告してください。

• 介護給付費過誤申立依頼書はこちらでダウンロードしてください。　※該当する場合のみ