交通事故等（第三者行為）が原因で介護サービスを利用する場合【届出が義務化されました】
第三者行為求償とは
介護保険サービスの利用は、原則、1割（または2割）を利用者が負担し、残りを介護保険給付（市）で負担しています。ただし、交通事故等、第三者による行為が原因で要介護状態になった場合や、要介護度が重度化して介護保険サービスが必要となった場合は、被害者（被保険者）が介護保険サービスを利用した費用は加害者である第三者が負担することとなります。
その際、1割（または2割）の利用者負担分は被保険者（被害者）ご自身が直接加害者に請求していただくこととなりますが、9割（または8割）の介護保険給付分は、被保険者が第三者（加害者）に対して有する損害賠償請求権を保険者である今治市が代位取得し、加害者に請求することになります。
このように、第三者行為が原因で市が受けた損害を補てんするための求償行為を「第三者行為求償」といいます。
第三者行為（交通事故等）の届出が義務化されました
保険者（今治市）が加害者に請求するには、その保険給付が第三者行為を原因としたものであるかを確認する必要があります。介護保険法施行規則の改正により、平成28年4月1日から、第1号被保険者（65歳以上の方）が交通事故等の第三者行為を原因として介護保険サービスを受けた場合は、市への届出が必要となりました。
国からの通知
【第三者行為の届出義務化等に係る留意事項について（平成28年3月31日 介護保険最新情報Vol.540）】（PDF 2MB）
【第三者行為による保険給付と損害賠償請求権に係るQ＆Aの改正について（平成28年3月31日 介護保険最新情報Vol.541）】（PDF 273KB）
交通事故に関する第三者行為求償の手続き
被保険者の方は、第三者求償に該当する可能性が生じた場合、まず介護保険課までご相談ください。第三者行為に該当する場合は、以下の書類の提出が必要となります。
なお、今治市では交通事故等に関する求償事務（損害賠償の交渉等）を愛媛県国民健康保険団体連合会へ委託していますが、事故と介護給付との因果関係等が確認できない場合や、求償予定の案件について示談を締結した場合は、求償できないことがあります。
提出書類
※ 医療保険への届出とは別に、介護保険への届出が必要となります。
※ すでに医療保険で求償をしている場合は、提出書類を一部省略できる場合がありますので、事前にご相談ください。
第三者行為による傷病届（介護保険用）
第三者行為により介護保険サービスが必要となったことを届け出るための書類です。発病の原因または負傷時の状況欄は、できる限り詳細に記入してください。
※ 相手方（加害者）の自賠責及び任意保険加入状況等について不明な場合は、相手方の保険会社に作成（記入）を依頼してください。
第三者行為による傷病届（介護保険用）（PDF 102KB）
第三者行為による傷病届（介護保険用）(Word 53KB)
※医療保険で届出済の場合はコピー可
交通事故証明書
交通事故の事実を証明する書類で、自動車安全運転センターが発行します。すでに保険会社等がお持ちの場合は、写しでも可です。
※医療保険で届出済の場合はコピー可
※ 交通事故証明書が取得できないなどの場合は、「人身事故証明書入手不能理由書」を添付してください。
人身事故証明書入手不能理由書（PDF 127KB）
人身事故証明書入手不能理由書（Word 75KB）
事故発生状況報告書
事故の発生場所や、発生時の状況などを記載する書類です。内容はできる限り詳しく記入してください。
※ 同等の内容を記載した書面がある場合は、余白部分に内容に誤りがない旨をご記入の上、届出者が署名・捺印をして、ご提出ください。
事故発生状況報告書（PDF 159KB）
事故発生状況報告書（Word 112KB）
※医療保険で届出済の場合はコピー可
念書兼同意書（介護保険用）
被害者が相手方（加害者）に対して有する損害賠償請求権のうち、保険者（今治市）が一時負担した保険給付費について市が権利を取得すること及び市が求償を行う上で必要な情報提供について同意していただく書類です。
※ 被保険者（被害者）が作成してください。
念書兼同意書（介護保険用）（PDF 112KB）
念書兼同意書（介護保険用）（Word 26KB）
誓約書（介護保険用）
相手方（加害者または加害者側の保険会社）に、被害者が受けた介護保険給付に係る費用を支払うことを約束していただく書類です。
※ 相手方へお渡しいただき、第三者（加害者）が提出してください。
誓約書（介護保険用）（PDF 109KB）
誓約書（介護保険用（Word 34KB）
その他
参考となる書類等がありましたら、必要に応じて添付してください。
- 示談書の写し など
示談等に伴い、市の立替払い分に相当する金銭を相手方（加害者）から受領した場合は、相手方（第三者）が負担すべき分を被保険者に支払っていただく場合があります。示談される前に必ず市へ連絡してください。
その他留意点
- 第1号被保険者（65歳以上の方）は、第三者行為に該当しても、介護保険サービスを受けることができます。被保険者の方が第三者行為により介護保険の認定申請（区分変更を含む。）を行う場合、その旨を市へ申告してください。ただし、第2号被保険者（40歳以上65歳未満の方）については、第3者行為（交通事故等）が原因で介護が必要となった場合は、介護保険サービスを利用できません（第2号被保険者については、加齢を起因とする病気（特定疾病）により介護が必要になった場合に限り、要介護認定をしているためです）。
- 交通事故以外の第三者行為が原因で要介護状態になった場合の求償手続については、別途ご相談ください。
参考 ≪関係法令≫
介護保険法（抜粋）
（損害賠償請求権）
第21条
1.市町村は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額の限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。
2.前項に規定する場合において、保険給付を受けるべき者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、市町村は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる。
3.市町村は、第一項の規定により取得した請求権に係る損害賠償金の徴収または収納の事務を国民健康保険法第四十五条第五項に規定する国民健康保険団体連合会（以下「連合会」という。）であって厚生労働省令で定めるものに委託することができる。
介護保険法施行規則（抜粋）
（第三者の行為による被害の届出）
第33条の2 介護給付、予防給付または市町村特別給付の支給に係る事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、第一号被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届書を、市町村に提出しなければならない。
一 届出に係る事実
二 第三者の氏名及び住所または居所（氏名または住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）
三 被害の状況
お問い合わせ
介護保険課
電話番号：0898-36-1526
メール：kaigo@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1 本庁第2別館1階