介護保険各種申請書等様式

介護給付に関するもの

住宅改修費支給申請書類一式

様式			申請方法	形式
1	居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書		窓口：可 郵送：条件付　※3 ファックス：不可	Excel（39KB） PDF（102KB）
2	居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）		窓口：可 郵送：条件付　※3 ファックス：不可	Excel（45KB） PDF（102KB）
3	見積書（内訳）※参考様式		窓口：可 郵送：条件付　※3 ファックス：不可	Excel（41KB） PDF（106KB）
4	住宅改修が必要な理由書		窓口：可 郵送：条件付　※3 ファックス：不可	Excel（120KB） PDF（255KB）
5	住宅改修承諾書 ※住宅の持ち主が本人以外の場合に、①または②の様式を提出してください。	①様式	窓口：可 郵送：条件付　※3 ファックス：不可	Word（28KB） PDF（58KB）
		②相続人指定届付の様式	窓口：可 郵送：条件付　※3 ファックス：不可	Word（15KB） PDF（71KB）
6	請求書 ※①または②の様式を提出してください。	①本人口座振込み用	窓口：可 郵送：条件付　※3 ファックス：不可	Word（36KB） PDF（147KB）
		②本人以外口座振込み用	窓口：可 郵送：条件付　※3 ファックス：不可	Word（41KB） PDF（164KB）
7	請求書（受領委任払用）		窓口：可 郵送：条件付　※3 ファックス：不可	Word（30KB） PDF（128KB）
8	誓約書（本人死亡時代理申請用） ※工事後に本人が死亡した場合に、提出してください。		窓口：可 郵送：可 ファックス：不可	Excel（67KB） PDF（166KB）
9	委任状		窓口：可 郵送：可 ファックス：不可	Word（29KB） PDF（156KB）

※３　郵送による事前審査申請の場合、着工許可が届くまでに数日かかりますのでご注意ください。

　

福祉用具購入費支給申請書類一式

様式			申請方法	形式
1	居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書		窓口：可 郵送：可 ファックス：不可	Excel（49KB） PDF（98KB） 記入例（204KB）
2	排泄予測支援機器 確認調書		窓口：可 郵送：可 ファックス：不可	Word（16KB）
3	請求書 ※いずれかの様式を使用してください。	①本人口座振込み用	窓口：可 郵送：可 ファックス：不可	Word（36KB） PDF（148KB）
		②本人以外口座振込み用	窓口：可 郵送：可 ファックス：不可	Word（41KB） PDF（165KB）
4	誓約書（本人死亡時代理申請用） ※購入後に本人が死亡した場合に、提出してください。		窓口：可 郵送：可 ファックス：不可	Excel（67KB） PDF（166KB）
5	委任状		窓口：可 郵送：可 ファックス：不可	Word（29KB） PDF（156KB）

　

福祉用具貸与例外給付申請書類一式

様式		申請方法	形式
1	福祉用具貸与例外給付申請書	窓口：可 郵送：可 ファックス：不可	Word（55KB） PDF（206KB）

　

負担限度額認定申請書類一式

様式		申請方法	形式
【令和6年度新規申請用】介護保険負担限度額新規申請について（PDF 429KB）	申請書	窓口：可 郵送：可 ファックス：不可	Excel（129KB） PDF（282KB）
	記入例		記入例（PDF 281KB）

　

市民税課税層に対する居住費・食費の特例減額措置申請書類一式

	申請方法	形式
申請前チェック表	窓口：可 郵送：可 ファックス：不可	Excel（146KB）
申請書	窓口：可 郵送：可 ファックス：不可	Excel（81KB） 記入例（Excel 120KB）
収入状況等報告書	窓口：可 郵送：可 ファックス：不可	Excel（60KB） 記入例（Excel 101KB）

　

高額介護サービス費関係書類一式

様式		申請方法	形式
1	高額介護（介護予防）サービス費支給申請書	窓口：可 郵送：可 ファックス：不可	該当者には市から申請書が送付されます。
2	誓約書（本人死亡時代理申請用） ※申請時に本人が死亡している場合に、提出してください。	窓口：可 郵送：可 ファックス：不可	Excel（67KB） PDF（166KB）
3	委任状	窓口：可 郵送：可 ファックス：不可	Word（29KB） PDF（156KB）