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介護保険各種申請書等様式

介護給付に関するもの

住宅改修費支給申請書類一式

様式 申請方法 形式
1 居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書 窓口:可
郵送:条件付 ※3
ファックス:不可
Excel(39KB)
PDF(102KB)
2 居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用) 窓口:可
郵送:条件付 ※3
ファックス:不可
Excel(45KB)
PDF(102KB)
3 見積書(内訳)※参考様式 窓口:可
郵送:条件付 ※3
ファックス:不可
Excel(42KB)
PDF(101KB)
4 住宅改修が必要な理由書 窓口:可
郵送:条件付 ※3
ファックス:不可
Excel(120KB)
PDF(255KB)
5 住宅改修承諾書
※住宅の持ち主が本人以外の場合に、①または②の様式を提出してください。
①様式 窓口:可
郵送:条件付 ※3
ファックス:不可
Word(25KB)
PDF(57KB)
②相続人指定届付の様式 窓口:可
郵送:条件付 ※3
ファックス:不可
Word(30KB)
PDF(69KB)
6 請求書
※①または②の様式を提出してください。
①本人口座振込み用 窓口:可
郵送:条件付 ※3
ファックス:不可
Word(36KB)
PDF(147KB)
②本人以外口座振込み用 窓口:可
郵送:条件付 ※3
ファックス:不可
Word(41KB)
PDF(164KB)
7 請求書(受領委任払用) 窓口:可
郵送:条件付 ※3
ファックス:不可
Word(30KB)
PDF(128KB)
8 誓約書(本人死亡時代理申請用)
※工事後に本人が死亡した場合に、提出してください。
窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(67KB)
PDF(166KB)
9 委任状 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(29KB)
PDF(156KB)

※3 郵送による事前審査申請の場合、着工許可が届くまでに数日かかりますのでご注意ください。

福祉用具購入費支給申請書類一式

様式 申請方法 形式
1 居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(49KB)
PDF(98KB)
記入例(204KB)
2 請求書
※いずれかの様式を使用してください。
①本人口座振込み用 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(36KB)
PDF(148KB)
②本人以外口座振込み用 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(41KB)
PDF(165KB)
3 誓約書(本人死亡時代理申請用)
※購入後に本人が死亡した場合に、提出してください。
窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(67KB)
PDF(166KB)
4 委任状 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(29KB)
PDF(156KB)

福祉用具貸与例外給付申請書類一式

様式 申請方法 形式
1 福祉用具貸与例外給付申請書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(55KB)
PDF(206KB)

負担限度額認定申請書類一式

様式 申請方法 形式
【更新用】令和2年度(食事代、部屋代の負担軽減について)(PDF 404KB) 申請書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(79KB)
PDF(331KB)
記入例   記入例(PDF 219KB)
【新規申請用】令和2年度(食事代、部屋代の負担軽減について)(PDF 252KB) 申請書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(84KB)
PDF(208KB)
記入例   記入例(PDF 364KB)

負担限度額認定(課税層に対する特例減額措置)申請書類一式

  申請方法 形式
申請前チェック表 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(59KB)
申請書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(63KB)
収入状況等報告書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(59KB)
【記入例】   Excel(213KB)

高額介護サービス費関係書類一式

様式 申請方法 形式
1 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
該当者には市から申請書が送付されます。
2 誓約書(本人死亡時代理申請用)
※申請時に本人が死亡している場合に、提出してください。
窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(67KB)
PDF(166KB)
3 委任状 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(29KB)
PDF(156KB)

お問い合わせ

高齢介護課

電話番号:0898-36-1526
メール:kourei@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1