介護保険各種申請書等様式

その他

様式 申請方法 形式
介護保険施設 入退所(院)異動連絡票 窓口:可
郵送:可
ファックス:可
Excel(34KB)
PDF(66KB)
障害者控除対象者認定申請書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(18KB)
PDF(104KB)
おむつ使用の確認書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(30KB)
PDF(100KB)
介護給付費過誤依頼書(介護サービス事業者用) 窓口:可
郵送:可
ファックス:可
Excel(161KB)
PDF(253KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤依頼書
(介護サービス事業者用)
窓口:可
郵送:可
ファックス:可
Excel(154KB)
PDF(233KB)
事故報告書(介護サービス事業者用) 窓口:可
郵送:可
Eメール:可
ファックス:可
Excel(30KB)
介護保険主治医意見書作成料請求書 窓口:可
郵送:可
ファックス:可
Word(15KB)
PDF(254KB)
主治医意見書作成料請求明細書 窓口:可
郵送:可
ファックス:可
Word(57KB)
PDF(91KB)
要介護認定調査委託料請求書(市内単価) 窓口:可
郵送:可
ファックス:可
Word(33KB)
PDF(85KB)
要介護認定調査委託料請求書(市外単価) 窓口:可
郵送:可
ファックス:可
Word(34KB)
PDF(81KB)
要介護認定調査報告書兼請求内訳 窓口:可
郵送:可
ファックス:可
Word(93KB)
PDF(137KB)
認定調査票(特記事項)(OCR用) 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(20KB)
業務管理体制に係る届出書(別記様式第1号) 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(30KB)
記入要領PDF(250KB)
届出事項の変更届出書(別記様式第2号) 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(103KB)
PDF(116KB)
介護保険 各種通知書等送付先(変更・終了)届出書 窓口:可
郵送:可
ファックス:可
Word(45KB)
PDF(152KB)
介護保険 振込口座変更届 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Excel(59KB)
PDF(258KB)
介護保険認定調査員届出書 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(37KB)
PDF(109KB)
添付書類 Word(81KB)
PDF(227KB)
介護保険認定調査員異動届 窓口:可
郵送:可
ファックス:不可
Word(35KB)
PDF(113KB)
添付書類 Word(81KB)
PDF(227KB)

お問い合わせ

介護保険課

電話番号:0898-36-1526
メール:kaigo@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1 本庁第2別館1階