介護保険各種申請書等様式
要介護認定に関するもの
| 様式 | 申請方法 | 形式 |
|---|---|---|
| 介護保険 要介護等認定及び更新認定申請書一式※１ | 窓口：可 郵送：可 ファックス：不可 |
Word（136KB） PDF（591KB） |
| 介護保険 要介護等認定区分変更申請書一式※１ | 窓口：可 郵送：可 ファックス：不可 |
Word（122KB） PDF（416KB） |
| 介護保険 要介護等認定申請取下げ届出書 | 窓口：可 郵送：可 ファックス：不可 |
Word（32KB） PDF（54KB） |
| 介護保険 認定取消申請書 | 窓口：可 郵送：可 ファックス：不可 |
Excel（37KB） PDF（73KB） |
| 介護保険 被保険者証等再交付申請書 | 窓口：可 郵送：可 ファックス：不可 |
Word（37KB） PDF（78KB） |
| （２号被保険者用）介護保険 被保険者証交付申請書 | 窓口：可 郵送：可 ファックス：不可 |
Word（36KB） PDF（78KB） |
| 介護保険認定調査延期届出書 | 窓口：可 郵送：可 ファックス：可 |
Word（33KB） PDF（112KB） |
| 委任状 | 窓口：可 郵送：可 ファックス：不可 |
Word（29KB） PDF（156KB） |
※１ 要介護等認定申請には介護保険被保険者証の添付が必要です。
お問い合わせ
介護保険課
電話番号：0898-36-1526
メール：kaigo@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1 本庁第2別館1階