トップページ介護保険課介護サービス事業者のみなさまへ 各種届出等について地域密着型サービス事業所の指定(更新)等の申請について

地域密着型サービス事業所の指定(更新)等の申請について

地域密着型サービスの開設等に関する申請書等を掲載しておりますので、どうぞご利用ください。

共通様式

指定申請書 指定申請書(Excel 31KB)
※下記各事業別様式記載の添付資料及び標準様式を添付してください。
(参考)指定までの手続きの流れ(PDF 126KB)
廃止・休止届出書 廃止・休止届出書(Excel 25KB)
※廃止又は休止する日の1月前までに届け出てください。
再開届出書 再開届出書(Excel 22KB)
※従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(標準様式1各種)を添付してください。
指定辞退届出書 指定辞退届出書(Excel 22KB)
※指定を辞退する日の1月前までに届け出てください。
指定更新申請書 指定更新申請書(Excel 30KB)
※下記各事業別様式記載の添付資料及び標準様式を添付してください。
※更新申請は、有効期間満了日の2月前から10日前までの間で行ってください。

各事業別様式

夜間対応型訪問介護 記載事項(Excel 26KB)
チェックリスト(Excel 24KB)
(介護予防)認知症対応型通所介護 単独型・併設型 記載事項(Excel 47KB)
チェックリスト(Excel 25KB)
共用型 記載事項(Excel 52KB)
チェックリスト(Excel 25KB)
(介護予防)小規模多機能型居宅介護 記載事項(Excel 36KB)
チェックリスト(Excel 30KB)
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 記載事項(Excel 27KB)
チェックリスト(Excel 30KB)
地域密着型
特定施設入居者生活介護
記載事項(Excel 27KB)
チェックリスト(Excel 27KB)
地域密着型
介護老人福祉施設入所者生活介護
記載事項(Excel 33KB)
チェックリスト(Excel 33KB)
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護
記載事項(Excel 24KB)
チェックリスト(Excel 24KB)
看護小規模多機能型居宅介護 記載事項(Excel 39KB)
チェックリスト(Excel 29KB)
地域密着型通所介護(療養通所介護) 記載事項(Excel 44KB)
チェックリスト(Excel 22KB)

標準様式

標準様式1-1 勤務表 夜間対応型訪問介護(Excel 183KB)

標準様式1-2 勤務表 認知症対応型通所介護(Excel 311KB)

標準様式1-3 勤務表 小規模多機能型居宅介護(Excel 223KB)

標準様式1-4 勤務表 認知症対応型共同生活介護(Excel 225KB)

標準様式1-5 勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護(Excel 203KB)

標準様式1-6 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excel 328KB)

標準様式1-7 勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excel 194KB)

標準様式1-8 勤務表 看護小規模多機能型居宅介護(Excel 225KB)

標準様式1-9 勤務表 地域密着型通所介護(Excel 313KB)

標準様式1-10 勤務表 療養通所介護(Excel 298KB)

標準様式2 管理者経歴書(Excel 17KB)

標準様式3 平面図(Excel 12KB)

標準様式4 設備等一覧表(Excel 14KB)

標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excel 11KB)

標準様式6 誓約書(Excel 26KB)

標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excel 11KB)

お問い合わせ

介護保険課

電話番号:0898-36-1526
メール:kaigo@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1 本庁第2別館1階