トップページ高齢介護課介護サービス事業者のみなさまへ 各種届出等について地域密着型サービス事業所の指定(更新)等の申請について

地域密着型サービス事業所の指定(更新)等の申請について

 地域密着型サービスの開設等に関する申請書等を掲載しておりますので、どうぞご利用ください。

共通様式

指定申請書

指定申請書(別記様式第1号)(Excel 31KB)

※下記各事業別様式記載の添付資料及び参考様式を添付してください。

(参考)添付書類一覧(指定申請時)(Excel 15KB)
(参考)指定までの手続きの流れ(PDF 126KB)

廃止・休止届出書

廃止・休止届出書(別記様式第3号)(Excel 25KB)

※廃止又は休止する日の1月前までに届け出てください。

再開届出書

再開届出書(別記様式第4号)(Excel 22KB)

※従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)を添付してください。

指定辞退届出書

指定辞退届出書(別記様式第5号)(Excel 24KB)

※指定を辞退する日の1月前までに届け出てください。

指定更新申請書

指定更新申請書(別記様式第6号)(Excel 27KB)

※下記各事業別様式記載の添付資料及び参考様式を添付してください。
※更新申請は、有効期間満了日の2月前から10日前までの間で行ってください。

各事業別様式

 
夜間対応型訪問介護

付表1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項(Excel 23KB)

付表1 添付書類・チェックリスト(Excel 23KB)

認知症対応型通所介護

付表2-1 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)(Excel 25KB)

付表2-1 添付書類・チェックリスト(Excel 25KB)

付表2-2 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)(Excel 25KB)

付表2-2 添付書類・チェックリスト(Excel 25KB)

小規模多機能型居宅介護

付表3 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項(Excel 30KB)

付表3 添付書類・チェックリスト(Excel 30KB)

認知症対応型共同生活介護

付表4 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項(Excel 31KB)

付表4 添付書類・チェックリスト(Excel 31KB)

地域密着型
特定施設入居者生活介護

付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項(Excel 27KB)

付表5 添付書類・チェックリスト(Excel 27KB)

地域密着型
介護老人福祉施設入所者生活介護

付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項(Excel 33KB)

付表6 添付書類・チェックリスト(Excel 33KB)

定期巡回・随時対応型
訪問介護看護

付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項(Excel 24KB)

付表7 添付書類・チェックリスト(Excel 24KB)

看護小規模多機能型居宅介護

付表8 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項(Excel 29KB)

付表8 添付書類・チェックリスト(Excel 29KB)

地域密着型通所介護

付表9 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項(Excel 22KB)

付表9 添付書類・チェックリスト(Excel 22KB)

参考様式

参考様式1-1 勤務表 夜間対応型訪問介護(Excel 183KB)

参考様式1-2 勤務表 認知症対応型通所介護(Excel 313KB)

参考様式1-3 勤務表 小規模多機能型居宅介護(Excel 225KB)

参考様式1-4 勤務表 認知症対応型共同生活介護(Excel 225KB)

参考様式1-5 勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護(Excel 203KB)

参考様式1-6 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excel 330KB)

参考様式1-7 勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excel 196KB)

参考様式1-8 勤務表 看護小規模多機能型居宅介護(Excel 227KB)

参考様式1-9 勤務表 地域密着型通所介護(Excel 315KB)

参考様式1-10 勤務表 療養通所介護(Excel 300KB)

参考様式1-12 勤務表 汎用(Excel 142KB)

参考様式2 管理者経歴書(Excel 17KB)

参考様式3 平面図(Excel 12KB)

参考様式4 設備等一覧表(Excel 14KB)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excel 11KB)

参考様式6 誓約書(Excel 22KB)

参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excel 11KB)

お問い合わせ

高齢介護課

電話番号:0898-36-1526
メール:kourei@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1