地域密着型サービス事業所変更届出書

共通書類

変更届出書(Excel 24KB)

※変更後10日以内に届け出てください。
ただし、「事業所の所在地」、「平面図」及び「利用定員」の変更については、変更前に事前協議が必要です。
登記手続きにより、変更後10日以内に登記事項証明書が添付できない場合は、事前にご相談ください。

添付書類

(参考)変更届への標準添付書類一覧(Excel 25KB)

注意事項

  1. 運営規程については、変更前の運営規程と変更後の運営規程の双方の提出が必要です。その他変更箇所がわかるように新旧対照表を作成して添付してください。なお、変更前と変更後の運営規程それぞれに変更箇所がわかるようにアンダーライン等が引いてあれば、新旧対照表の作成は省略しても構いません。
  2. 登記事項証明書が必要なものについては、写しは不可です。ただし、事業者が複数の事業所を行っている場合は、1箇所について原本を添付すれば他のものについては、写しでも構いません。
  3. 管理者の氏名、生年月日及び住所の変更については、変更後の氏名、生年月日及び住所のわかるものを添付してください。
  4. 運営規程の内容のうち「従業者の職種、員数及び職務の内容」については、変更の都度、届出を行う必要はなく、その届出は、年1回4月に行うこととしてください。なお、この場合、必ず「事業所の指定に係る記載事項【付表】」の提出が必要となりますので、ご注意ください。
  5. 変更届については、提出前に添付書類も含めて写しを取り、事業所において保管してください。

各事業別様式

夜間対応型訪問介護 付表1  夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項(Excel 35KB)
認知症対応型通所介護 付表2-1 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)(Excel 39KB)
付表2-2 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 (共用型)(Excel 39KB)
小規模多機能型居宅介護 付表3 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項(Excel 49KB)
認知症対応型共同生活介護 付表4 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項(Excel 43KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護 付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項(Excel 39KB)
地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項(Excel 48KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項(Excel 35KB)
看護小規模多機能型居宅介護 付表8 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項(Excel 52KB)
地域密着型通所介護 付表9 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項(Excel 31KB)

参考様式

運営規程新旧対照表(例)(Word 34KB)

参考様式1-1 勤務表 夜間対応型訪問介護(Excel 183KB)

参考様式1-2 勤務表 認知症対応型通所介護(Excel 313KB)

参考様式1-3 勤務表 小規模多機能型居宅介護(Excel 225KB)

参考様式1-4 勤務表 認知症対応型共同生活介護(Excel 225KB)

参考様式1-5 勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護(Excel 203KB)

参考様式1-6 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excel 330KB)

参考様式1-7 勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excel 196KB)

参考様式1-8 勤務表 看護小規模多機能型居宅介護(Excel 227KB)

参考様式1-9 勤務表 地域密着型通所介護(Excel 315KB)

参考様式1-10 勤務表 療養通所介護(Excel 300KB)

参考様式1-12 勤務表 汎用(Excel 142KB)

参考様式2 管理者経歴書(Excel 17KB)

参考様式3 平面図(Excel 12KB)

参考様式4 設備等一覧表(Excel 14KB)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excel 11KB)

参考様式6 誓約書(Excel 22KB)

参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excel 11KB)

お問い合わせ

高齢介護課

電話番号:0898-36-1526
メール:kourei@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1