トップページ高齢介護課介護サービス事業者のみなさまへ 各種届出等について居宅介護支援事業所指定(更新)申請書等

居宅介護支援事業所指定(更新)申請書等

申請書等

指定申請書 指定申請書(別記様式第1号)(Excel 31KB)
※下記各事業別様式記載の添付資料及び参考様式を添付してください。
廃止・休止届出書 廃止・休止届出書(別記様式第3号)(Excel 25KB)
※廃止又は休止する日の1月前までに届け出てください。
再開届出書 再開届出書(別記様式第4号)(Excel 22KB)
※従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)を添付してください。
指定更新申請書 指定更新申請書(別記様式第6号)(Excel 27KB)
※更新申請は、有効期間満了日の2月前から10日前までの間で行ってください。

添付書類

付表10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 付表10 記載事項(Excel 38KB)
付表10 添付書類(Excel 28KB)

参考様式

参考様式1-11 勤務表 居宅介護支援(Excel 106KB)

参考様式1-12 勤務表 汎用(Excel 142KB)

参考様式2 管理者経歴書(Excel 17KB)

参考様式3 平面図(Excel 12KB)

参考様式4 設備等一覧表(Excel 14KB)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excel 11KB)

参考様式6 誓約書(Excel 22KB)

参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excel 11KB)

お問い合わせ

高齢介護課

電話番号:0898-36-1526
メール:kourei@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1