看護小規模多機能型居宅介護体制届

添付書類一覧

 次の添付書類一覧表を参照のうえ必要書類を提出してください。

看護小規模多機能型居宅介護

加算内容 添付書類(共通書類を除く)
LIFEへの登録
  • 添付なし
職員の欠員による減算の状況
訪問看護体制減算
  • 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(Excel 65KB)
  • 届出月前3月間の
    ①実利用者の総数がわかる書類
    ②主治の医師の指示に基づく看護サービスを提供した実利用者数がわかる書類
    ③緊急時訪問看護加算を算定した実利用者数がわかる書類
    ④特別管理加算を算定した実利用者数がわかる書類
サテライト体制
特別地域加算 -
中山間地域等における小規模事業所加算(地域に関する状況)
  • 運営規程
若年性認知症入所者受入加算 -
栄養アセスメント・栄養改善体制
口腔機能向上加算
緊急時訪問看護加算
特別管理体制
ターミナルケア体制
看護体制強化加算
  • 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(Excel 65KB)
  • 届出月前3月間の
    ①実利用者の総数がわかる書類
    ②主治の医師の指示に基づく看護サービスを提供した実利用者数がわかる書類
    ③緊急時訪問看護加算を算定した実利用者数がわかる書類
    ④特別管理加算を算定した実利用者数がわかる書類
【加算Ⅰを算定する場合】
  • 上記の添付書類に加え、
    ①届出月前12月間のターミナルケア加算を算定した利用者数がわかる書類
    ②登録特定行為事業者又は登録喀痰吸引等事業者であることがわかるもの
訪問体制強化加算
総合マネジメント体制強化加算 以下の内容を盛り込んだ計画書(任意様式)
①看護小規模多機能型居宅介護計画の策定、見直しに係る手段、手順等
②地域の病院、診療所等その他の関係施設に情報提供を行うための計画、手段等
③日常的な地域住民等との交流や地域活動等への参加を確保するための計画、手段等
褥瘡マネジメント加算
排せつ支援加算 -
科学的介護推進体制加算
  • 添付なし
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
  • 介護職員処遇改善計画書
  • 就業規則
  • 労働保険に加入していることがわかる書類及び誓約書
  • キャリアパス要件等届出書

※届出時に算定月のものを提出するのが困難な場合は、算定月の前月のものを添付し、後日算定月のものを提出したのでも構いません。

看護小規模多機能型居宅介護(短期利用型)

加算内容 添付書類(共通書類を除く)
LIFEへの登録
  • 添付なし
職員の欠員による減算の状況
中山間地域等における小規模事業所加算(地域に関する状況)
  • 運営規程
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
  • 介護職員処遇改善計画書
  • 就業規則
  • 労働保険に加入していることがわかる書類及び誓約書
  • キャリアパス要件等届出書

お問い合わせ

高齢介護課

電話番号:0898-36-1526
メール:kourei@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1