定期巡回・随時対応型訪問介護看護体制届

添付書類一覧

　次の添付書類一覧表を参照のうえ必要書類を提出してください。

加算内容	添付書類（共通書類を除く）
LIFEへの登録	添付なし
特別地域加算	運営規程
中山間地域等における小規模事業所加算（地域）	運営規程
中山間地域等における小規模事業所加算（規模）	運営規程
緊急時訪問看護加算	緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（Excel 22KB） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excel 196KB）（算定月のもの※）
特別管理体制	緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（Excel 22KB） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excel 196KB）（算定月のもの※） 24時間の連絡体制を確保していることがわかるもの 医療機関等との連携体制がわかるもの
ターミナルケア体制	緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（Excel 22KB） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excel 196KB）（算定月のもの※） 24時間の連絡体制を確保していることがわかるもの
総合マネジメント体制強化加算	総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（Excel 20KB） 以下の内容を盛り込んだ計画書（任意様式） ①定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の策定、見直しに係る手段、手順等 ②地域の病院、診療所等その他の関係施設に日常的に情報提供を行うための計画、手段等
認知症専門ケア加算	認知症専門ケア加算に係る届出書（Excel24kB） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excel 196KB）（算定月のもの※） 算定日が属する月の前3月間の利用者の総数のうち認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上の利用者の占める割合が2分の1以上であることが確認できるもの（任意様式） （加算Ⅰの場合）認知症介護実践リーダー研修又は認知症看護に係る適切な研修の修了証書の写し （加算Ⅱの場合）認知症介護指導者研修又は認知症看護に係る適切な研修の終了証の写し
サービス提供体制強化加算	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excel 196KB）（加算算定月の属する年度の前年度（3月を除く）11か月分） サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excel 26KB） サービス提供体制強化加算積算表（Excel 72KB） 個別の従業者に係る研修計画書 利用者に関する会議記録及び健康診断の内容 （資格要件）介護福祉士の資格を有する者の資格証の写し、実務者研修修了者及び介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し （勤続年数要件）経歴書等の勤続年数がわかるもの
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算	介護職員処遇改善計画書（別紙様式2） 介護職員処遇改善実績報告書（別紙様式３） （該当する場合） 変更に係る届出書（別紙様式４） 特別な事情に係る届出書（別紙様式５）

※届出時に算定月のものを提出するのが困難な場合は、算定月の前月のものを添付し、後日算定月のものを提出したのでも構いません。

連携型指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護

訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護に係る届出書（Excel 18KB）