取扱注意

別記様式第１号（第８条関係）	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
通報窓口　宛
内部公益通報受付票
受付日	　　　年　　月　　日	受付番号		
通報者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
通報者区分	□	職員（所属：　　　　　　　　　　）
□	派遣労働者（派遣元：　　　　　　　　　　）
□	契約先の従業員等（所属：　　　　　　　　　　）
□	指定管理者の従業員等（所属：　　　　　　　　　　）
□	退職者	
通報者連絡先	電話番号	　　　　　　　　	
	メールアドレス		
通報内容	
被通報者	被通報者氏名		
	所属先		
	通報者との関係		
違反行為等の概要	違反等の事実	□	生じている事実  □ 生じようとしている事実
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	違反行為の内容等	①	通報対象事実
（いつ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（どこで）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（だれが）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（何を）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（何のために）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（どうしたのか）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
②	通報対象事実を知った経緯：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
③	通報の目的・理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
④	通報者が希望する対応：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
⑤	特記事項：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	違反法令
の名称	（何に違反しているのか）

証拠書類
	□有・□無
※有りの場合、証拠書類を添付すること。	

調査等の進捗状況、結果の通知（□希望する・□希望しない）