別記様式第2号(第2条関係)

工事施行者の能力に関する申告書
年　　月　　日　
　(宛先)今治市長
住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　	
　	氏名又は名称	　

　都市計画法第33条第1項第13号に規定する工事施行者の能力は、次のとおりです。	
工事施行者	住所	電話(　　)　―　　　	
	氏名
(名称)	　	
設立
(事業開始)	年月日	年　月　日	資本金	円	
法令による許可等	　	
従業員数	事務	技術	労務	計	
	人	人	人	人	
前年度納税額	法人税又は所得税	円	事業税	円	
主たる取引金融機関	　	
建設業法第26条第1項に規定する主任技術者又は同条第2項に規定する監理技術者	住所	　	
	氏名	　	
技術者略歴	職名	氏名	年齢	在社年数	資格、免許、学歴、その他	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　法令による許可等の項は、建設業法による建設業の許可又は建築士法(昭和25年法律第202号)による建築士事務所登録について記入してください。
　　2　法人税又は所得税の納税証明書を添付してください。