別記様式第4号の2(第2条関係)
設計者の資格に関する申告書
年　　月　　日　
　(宛先)今治市長
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	氏名又は名称	
　　	
設計者の氏名及び生年月日	年　　月　　日生	都市計画法施行規則
(昭和44年建設省令第49号)第19条該当号	第1号　□イ　□ロ
　　　□ハ　□ニ
　　　□ホ　□ヘ
　　　□ト　□チ
□第2号	
現住所	　			
勤務先の所在地及び名称	電話(　　　)　　　　　　　　　　	
最終学歴	　　　　年　　月　　日　　卒業・修了・中退　　修業年数　　年
学校名　　　　　　　　学科名　　　　　　　専攻科目	
資格免許等	名称	技術士	一般建築士	　	
	登録番号	(　　　)部門
第　　　号	第　　　号	　	
	登録年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
宅地開発に関する実務経歴	会社名又は工事名及び実務内容	実務に従事した期間	期間合計	
	　	年　月から　年　月まで
(　年　月)	年　　月	
	　	年　月から　年　月まで
(　年　月)		
	　	年　月から　年　月まで
(　年　月)		
	　	年　月から　年　月まで
(　年　月)		
	　	年　月から　年　月まで
(　年　月)		
20ヘクタール以上の開発行為に関する工事の設計経歴	事業主名及び工事の名称	場所	面積
(ヘクタール)	時期	職務の内容	
	　	　	　	年　月から
年　月まで	　	
	　	　	　	年　月から
年　月まで	　	
	　	　	　	年　月から
年　月まで	　	
	　	　	　	年　月から
年　月まで	　	
その他必要な事項	　	
注　1　用紙寸法は、日本産業規格A4とすること。
　　2　□のある欄は、該当する□にレ印を付してください。
　　3　資格免許等の欄は、技術士法(昭和32年法律第124号)による本試験のうち国土交通大臣が定める部門の合格、建築士法(昭和25年法律第202号)による一級建築士の資格等について記入してください。
　　4　20ヘクタール以上の開発行為に関する工事の設計経歴の欄は、開発区域の面積が20ヘクタール未満の場合にあっては、記入の必要はありません。
　　 5　その他必要な事項の欄は、特に申告する事項がある場合に記入してください。
　　6　最終学歴、資格免許等、宅地開発に関する実務経歴又は20ヘクタール以上の開発行為に関する工事の設計経歴を有することを証する書類を添付してください。