別記様式第4号(第2条関係)

土地所有者等関係権利者の同意書

1　開発行為者　　住所

　	氏名又は名称	　	

2	開発区域に含まれる地域の名称	　	

　上記に係る開発行為の施行又は開発行為に関する工事の実施については、異議がないので同意します。

権利の対象物	権利の対象物の所在	権利の種類	同意年月日	権利者の住所氏名(名称)	印	
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　備考
　　1　権利の対象物の欄は、土地、池、沼又は建築物の別を記入し、(　)内は、土地については地目、建築物については用途を記入してください。
　　2　権利の種類の欄は、所有権、賃借権その他の権利を記入してください。
　　3　権利者の印鑑証明書を裏面にはり付けてください。