別記様式第6号(第4条関係)

工事着手届出書
年　　月　　日　
　(宛先)今治市長
住所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　	
　	氏名又は名称	　	
　	
1	開発許可番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　号	
2	開発区域に含まれる地区の名称	　	
3	工事着手年月日	　　　　年　　月　　日	
4	工事施行者	住所	電話(　　)　―　　　	
		氏名
(名称)	　	
5	設計者	住所	　	
		氏名	　	
		連絡先	電話(　　)　―　　　	
6	工事監理者	住所	　	
		氏名	　	
		連絡先	電話(　　)　―　　　	

※　備考

	
　備考　※印のある欄は、記入しないでください。