別記様式第10号(第9条関係)
　	
予定建築物等以外の建築物の新築等又は特定工作物の新設の許可申請書	　	※手数料欄
	
年　　月　　日　
　(宛先)今治市長		
申請者

	住所

氏名又は名称	

　		
　都市計画法第42条第1項ただし書の規定により、建築物の	新築
改築
用途の変更		

の許可をしてください。
		
　		
1	開発許可番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　号	
2	建築物を建築しようとする土地の所在	　	
3	開発許可を受けた予定建築物の用途	　	
4	許可を受けようとする建築物の用途	　	
5	申請の理由	　	
※	許可に付した条件	

　

※	許可番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　号	
　備考　※印のある欄は、記入しないでください。