別記様式第11号(第11条関係)
開発許可等に基づく地位の承継届出書
年　　月　　日　
　(宛先)今治市長
住所　　　　　　　　　　
承継者　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称	　	

開発許可番号又は建築許可番号	
年　　　月　　　日　　第　　　　　号　　
	
承継した開発区域等に含まれる地域の名称	　	
被承継者	住所	　	
	氏名
(名称)	　	
承継年月日	年　　　月　　　日　　	
承継の理由	　

	
※備考	　	
　備考
　　1　相続による地位の承継の場合は相続人の戸籍謄本と当該権利を相続したことを証する書類を、合併等による承継の場合は合併後の法人の登記事項証明書等を添付してください。
　　2　※印のある欄は、記入しないでください。