介護予防・生活支援サービス事業所の指定（更新）、変更等の申請様式

介護予防・生活支援サービスを提供しようとする事業者は、今治市の指定を受ける必要があります。
介護予防・生活支援サービスの開設、更新、変更等に関する申請書等を掲載しておりますので、どうぞご利用ください。

申請書等一覧

※新規申請は、事業開始予定から1か月半から2か月前にはご提出ください。
※更新申請は、有効期間満了日の2か月前から10日までの間に行ってください。

様式第三号（一）　変更届出書（Excel 22KB）

様式第三号（二）　再開届出書（Excel 20KB）

様式第三号（三）　廃止・休止届出書（Excel 23KB）

様式第三号（四）　指定申請書（Excel 34KB）

様式第三号（五）　指定更新申請書（Excel 30KB）

付表第三号（一）　訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項（Excel 24KB）

別添　付表第三号（一）　訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項　添付書類・チェックリスト（Excel 25KB）

付表第三号（二）　通所型サービス事業所の指定に係る記載事項（Excel 35KB）

別添　付表第三号（二）　通所型サービス事業所の指定に係る記載事項　添付書類・チェックリスト（Excel 24KB）

標準様式1－1　勤務表　訪問型サービス（Excel 108KB）

標準様式1－2　勤務表　通所型サービス（Excel 311KB）

標準様式2　平面図（Excel 12KB）

標準様式3　設備等一覧表（Excel 13KB）

標準様式4　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel 12KB）

標準様式5　誓約書（Excel 14KB）

別紙50　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（Excel 24KB）

別紙1－4　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表　（令和6年4月）（Excel 78KB）

別紙1－4－2　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表　（令和6年6月）（Excel 46KB）

別紙51　介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（Excel 18KB）

別紙14－7　サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）（Excel 22KB）