トップページ介護保険課介護予防・日常生活支援総合事業(総合事業)介護予防・生活支援サービス事業所の指定(更新)、変更等の申請様式

介護予防・生活支援サービス事業所の指定(更新)、変更等の申請様式

介護予防・生活支援サービスを提供しようとする事業者は、今治市の指定を受ける必要があります。
介護予防・生活支援サービスの開設、更新、変更等に関する申請書等を掲載しておりますので、どうぞご利用ください。

指定申請

介護予防・日常生活支援総合事業指定申請様式等一覧(PDF 92KB)

指定更新申請

介護予防・日常生活支援総合事業指定更新申請様式等一覧(PDF 60KB)

申請書等一覧

※ 新規申請は、事業開始予定から1か月半から2か月前にはご提出ください。
※ 更新申請は、有効期間満了日の2か月前から10日までの間に行ってください。

様式 形式
別記様式第1号 サービス事業者指定申請書 PDF(97KB)Word(132KB)
別記様式第4号 サービス事業所変更届出書 PDF(88KB)Word(88KB)
総合事業サービス事業者変更届出書添付書類及び提出期限 PDF(347KB)
別記様式第5号 サービス事業所廃止・休止・再開届出書 PDF(80KB)Word(35KB)
別記様式第6号 サービス事業所指定辞退届出書 PDF(53KB)Word(34KB)
別記様式第7号 サービス事業所指定更新申請書 PDF(77KB)Word(121KB)
付表1-1 訪問型サービス(第1号訪問事業)事業者の指定に係る記載事項 PDF(140KB)Word(55KB)
付表1-2 訪問型サービス(第1号訪問事業)事業者の指定に係る記載事項(生活支援型) PDF(115KB)Word(42KB)
指定申請に係る添付書類一覧【別添その1】 PDF(89KB)Word(22KB)
付表2-1 通所型サービス(第1号通所事業)事業者の指定に係る記載事項
(現行相当)
PDF(122KB)Word(71KB)
付表2-2 通所型サービス(第1号通所事業)事業者の指定に係る記載事項
(ミニデイ型)
PDF(144KB)Word(55KB)
付表2-3 通所型サービス(第1号通所事業)事業者の指定に係る記載事項
(機能向上型)
PDF(143KB)Word(55KB)
指定申請に係る添付書類一覧【別添その2】 PDF(93KB)Word(22KB)
<参考様式1>従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 PDF(88KB)Excel(15KB)
<参考様式3>平面図 PDF(52KB)Excel(34KB)
<参考様式4>設備・備品等一覧表 PDF(68KB)Word(29KB)
<参考様式5>利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 PDF(57KB)Word(29KB)
<参考様式6>誓約書 PDF(113KB)Word(27KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 Excel(64.5KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(66KB)
介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について Excel(54.5KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス) Excel(89.5KB)

お問い合わせ

介護保険課

電話番号:0898-36-1526
メール:kaigo@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1 本庁第2別館1階