ヒトパピローマウイルスワクチン任意接種費用の払い戻しについて

対象者

次の1～3の全てに当てはまる方

1. 令和4年4月1日時点で今治市に住民登録がある方
2. 平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女子
3. 17歳となる年度の初日から令和4年3月31日までに、日本国内の医療機関でHPVワクチンのサーバリックス（2価）またはガーダシル（4価）の任意接種を受け、実費を負担した方

※定期接種として接種履歴がある方は、その不足回数分のみ払い戻しの対象となります。

払い戻し金額

最大3回分までの接種費用

• 申請する年度の、今治市が定める予防接種費用助成金額を上限とする。（令和5年度：1回あたり16,804円）
• 接種に要した交通費、宿泊費、書類の発行に要した文書料などは対象外
• 接種費用の支払い及びその額を証明できる書類を提出できないときは、別途今治市が定める額（令和5年度：1回あたり13,145円）

申請方法

下記の書類を期限までに今治市健康推進課または各支所住民サービス課へ提出。（郵送可）
※申請者は接種を受けた本人またはその保護者

1. 今治市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書（Word 60KB）
   今治市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書（PDF 104KB）
   【記入例】今治市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書（PDF 104KB）
2. 任意接種した実費の額及び接種回数がわかる書類＊（領収書、明細書、支払証明書等）
3. 接種記録が確認できる書類＊
   （母子健康手帳、予防接種済証、接種済みの記載がある予診票の写し等）
4. 通帳またはキャッシュカードの写し
5. 被接種者及び申請者の氏名、住所、生年月日がわかる確認できる書類の写し
   ※申請時の住所が記載された、マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証(両面)、住民票などいずれかひとつ

＊申請書類のうち、2または3、あるいはその両方を添付することができないときは、接種した医療機関が記載した、今治市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書
※証明書発行に文書料が発生した場合でも、その費用は払い戻しの対象外です。

今治市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（Word 27KB）
今治市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（PDF 98KB）

申請期限

令和7年3月31日（消印有効）

郵送先

今治市健康推進課　HPV償還払い担当
〒794-0043 今治市南宝来町1丁目6-1 中央公民館1階

申請後の流れ

提出書類の審査により支給が決定した方には、申請から1ヶ月を目安に振込希望口座へ振り込みます。審査により支給が不適当となった方には、不支給決定通知書により通知します。

申請に関する相談

不明な点がありましたら今治市健康推進課へお問い合わせください。