トップページ高齢介護課介護給付費算定にかかる体制等に関する届出について(介護予防)認知症対応型共同生活介護体制届

(介護予防)認知症対応型共同生活介護体制届

添付書類一覧

 次の添付書類一覧表を参照のうえ必要書類を提出してください。

認知症対応型共同生活介護

加算内容 添付書類(共通書類を除く)
LIFEへの登録
  • 添付なし
職員の欠員による減算の状況
3ユニットの事業所が夜勤職員を2人以上とする場合
身体拘束廃止取組の有無
夜間支援体制加算
若年性認知症利用者受入加算
利用者の入院期間中の体制
看取り介護加算
  • 看取りに関する指針
  • 合意書等の様式
医療連携体制加算 (Ⅰ) (1)看護師の資格証の写し、従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel 225KB)(算定月のもの)

(2)看護師と24時間連絡できる体制がわかるもの

(3)重度化した場合の対応に係る指針
(看護師を雇用していない場合)上記(1)、(2)、(3)及び協力医療機関や訪問看護ステーションとの協定書もしくは契約書の写し
(Ⅱ) (1)看護職員の資格証の写し、従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel 225KB)(算定月のもの)

(2)看護職員と24時間連絡できる体制がわかるもの
※外部の看護師との連携により、24時間連絡できる体制を確保する場合は、外部の看護師の資格者証の写し及び協力医療機関や訪問看護ステーションとの協定書もしくは契約書の写し

(3)重度化した場合の対応に係る指針

(4)「喀痰吸引を実施している状態」又は「経鼻胃管や胃ろう等の経腸栄養が行われている状態」の利用者が、算定日が属する月の前12月間において1人以上いたことがわかるもの(認知症対応型共同生活介護計画や看護記録の写し等)
(Ⅲ) (1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel 225KB)(算定月のもの)、看護師の資格証の写し

(2)看護師と24時間連絡できる体制がわかるもの
※外部の看護師との連携により、24時間連絡できる体制を確保する場合は、外部の看護師の資格者証の写し及び協力医療機関や訪問看護ステーションとの協定書もしくは契約書の写し
認知症専門ケア加算
科学的介護推進体制加算
  • 添付なし
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
  • 介護職員処遇改善計画書
  • 就業規則
  • 労働保険に加入していることが確認できる書類
  • キャリアパス要件等届出書

認知症対応型共同生活介護(短期利用型)

加算内容 添付書類(共通書類を除く)
LIFEへの登録
  • 添付なし
夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況
3ユニットの事業所が夜勤職員を2人以上とする場合
夜間支援体制加算
若年性認知症利用者受入加算
医療連携体制加算 (Ⅰ) (1)看護師の資格証の写し、従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel 225KB)(算定月のもの)

(2)看護師と24時間連絡できる体制がわかるもの

(3)重度化した場合の対応に係る指針
(看護師を雇用していない場合)上記(1)、(2)、(3)及び協力医療機関や訪問看護ステーションとの協定書もしくは契約書の写し
(Ⅱ) (1)看護職員の資格証の写し、従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel 225KB)(算定月のもの)

(2)看護職員と24時間連絡できる体制がわかるもの
※外部の看護師との連携により、24時間連絡できる体制を確保する場合は、外部の看護師の資格者証の写し及び協力医療機関や訪問看護ステーションとの協定書もしくは契約書の写し

(3)重度化した場合の対応に係る指針

(4)「喀痰吸引を実施している状態」又は「経鼻胃管や胃ろう等の経腸栄養が行われている状態」の利用者が、算定日が属する月の前12月間において1人以上いたことがわかるもの(認知症対応型共同生活介護計画や看護記録の写し等)
(Ⅲ) (1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel 225KB)(算定月のもの)、看護師の資格証の写し

(2)看護師と24時間連絡できる体制がわかるもの
※外部の看護師との連携により、24時間連絡できる体制を確保する場合は、外部の看護師の資格者証の写し及び協力医療機関や訪問看護ステーションとの協定書もしくは契約書の写し
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
  • 介護職員処遇改善計画書
  • 就業規則
  • 労働保険に加入していることが確認できる書類及び誓約書
  • キャリアパス要件等届出書

介護予防認知症対応型共同生活介護

加算内容 添付書類(共通書類を除く)
LIFEへの登録
  • 添付なし
夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況
3ユニットの事業所が夜勤職員を2人以上とする場合
身体拘束廃止取組の有無
夜間支援体制加算
若年性認知症利用者受入加算
利用者の入院期間中の体制
認知症専門ケア加算
科学的介護推進体制加算
  • 添付なし
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
  • 介護職員処遇改善計画書
  • 就業規則
  • 労働保険に加入していることが確認できる書類
  • キャリアパス要件等届出書

介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用型)

加算内容 添付書類(共通書類を除く)
LIFEへの登録
  • 添付なし
夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況
3ユニットの事業所が夜勤職員を2人以上とする場合
夜間支援体制加算
若年性認知症利用者受入加算
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
  • 介護職員処遇改善計画書
  • 就業規則
  • 労働保険に加入していることが確認できる書類及び誓約書
  • キャリアパス要件等届出書

【注意事項】
※介護サービスと介護予防サービスで、同一の加算項目を届出する場合、添付書類は1部のみでかまいません。

お問い合わせ

高齢介護課

電話番号:0898-36-1526
メール:kourei@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1