介護予防・生活支援サービス事業所の指定（更新）、変更等の申請様式について

介護予防・生活支援サービスを提供しようとする事業者は、今治市の指定を受ける必要があります。
介護予防・生活支援サービスの開設、更新、変更等に関する申請書等を掲載しておりますので、どうぞご利用ください。

指定申請

介護予防・日常生活支援総合事業指定申請様式等一覧（PDF 121KB）

指定申請に係る添付書類一覧（訪問型・生活支援型訪問サービス）（PDF 93KB）

指定申請に係る添付書類一覧（通所型・ミニデイ型・機能向上型通所サービス）（PDF 93KB）

指定更新申請

介護予防・日常生活支援総合事業指定更新申請様式等一覧（PDF 110KB）

指定更新申請に係る添付書類一覧（訪問型・生活支援型訪問サービス）（PDF 83KB）

指定更新申請に係る添付書類一覧（通所型・ミニデイ型・機能向上型通所サービス）（PDF 83KB）

申請書等一覧

※　新規申請は、事業開始予定から1か月半から2か月前にはご提出ください。
※　更新申請は、有効期間満了日の2か月前から10日までの間に行ってください。

様式	形式
別記様式第1号　サービス事業者指定申請書	PDF（97KB）・Word（132KB）
別記様式第4号　サービス事業所変更届出書	PDF（88KB）・Word（88KB）
総合事業サービス事業者変更届出書添付書類及び提出期限	PDF（225KB）
別記様式第5号　サービス事業所廃止・休止・再開届出書	PDF（80KB）・Word（35KB）
別記様式第6号　サービス事業所指定辞退届出書	PDF（53KB）・Word（34KB）
別記様式第7号　サービス事業所指定更新申請書	PDF（77KB）・Word（121KB）
付表1-1　訪問型サービス（第1号訪問事業）事業者の指定に係る審査事項	PDF（140KB）・Word（55KB）
付表1-2　訪問型サービス（第1号訪問事業）事業者の指定に係る審査事項（生活支援型）	PDF（115KB）・Word（42KB）
指定申請に係る添付書類一覧【別添その1】	PDF（93KB）・Word（22KB）
指定更新申請に係る添付書類一覧【別添その3】	PDF（83KB）・Word（18KB）
付表2-1　通所型サービス（第1号通所事業）事業者の指定に係る記載事項（現行相当）	PDF（151KB）・Word（54KB）
付表2-2　通所型サービス（第1号通所事業）事業者の指定に係る記載事項（ミニデイ型）	PDF（144KB）・Word（55KB）
付表2-3　通所型サービス（第1号通所事業）事業者の指定に係る記載事項（機能向上型）	PDF（143KB）・Word（55KB）
指定申請に係る添付書類一覧【別添その2】	PDF（93KB）・Word（22KB）
指定更新申請に係る添付書類一覧【別添その4】	PDF（83KB）・Word（18KB）
＜参考様式1＞従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	PDF（88KB）・Excel（15KB）
＜参考様式2＞サービス提供責任者（訪問事業責任者）経歴書	PDF（60KB）・Word（82KB）
＜参考様式3＞平面図	PDF（52KB）・Excel（34KB）
＜参考様式4＞設備・備品等一覧表	PDF（68KB）・Word（29KB）
＜参考様式5＞利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	PDF（57KB）・Word（29KB）
＜参考様式6＞誓約書	PDF（113KB）・Word（27KB）
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書	Excel（64.5KB）
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表	Excel（63KB）
介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について	Excel（54.5KB）
サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）	Excel（89.5KB）

生活支援型訪問サービス（基準緩和型）について

　今治市では、平成31年度から生活支援型訪問サービス（基準緩和型）の類型を設けました。

区分	訪問型サービス（従前相当）	生活支援型訪問サービス
対象者	身体介護が必要な人専門職による支援が必要な人	生活援助が必要な人で、身体介護が不要な人状態が安定しており、必ずしも専門的な支援を必要としない人
サービス内容	ホームヘルパー（有資格者）が訪問し、身体介護や生活援助を行う。	ホームヘルパー等（一定研修修了者を含む）が訪問し、生活援助サービスを提供する。
人員基準	管理者	管理者
	訪問介護員等（介護福祉士、介護職員初任者研修修了者）	従事者等（一定の研修修了者、３級ヘルパー）
	サービス提供責任者（介護福祉士、実務者研修修了者）	訪問事業責任者（介護福祉士、実務者研修修了者）
加算	初回加算・生活機能向上連携加算介護職員処遇改善加算	初回加算
利用者負担	介護給付の利用者負担割合（原則1割、一定所得以上の場合は2割または3割）と同じ

詳細につきましては、関連要綱等をご確認ください。

通所型サービスＡ（基準緩和型）について

　今治市では、平成29年度から通所型サービスＡ（基準緩和型）の類型を設けています。

区分	ミニデイ型通所サービス	機能向上型通所サービス
目的	居宅要支援者等に、必要な日常生活上の支援を行うほか、利用者同士の交流を図ること等より、心身機能の活性化を図るもの	居宅要支援者等が適切な運動機能向上訓練を行うことにより、体力、身体能力の回復を図り、もって要介護状態等となることを予防する
状態像	閉じこもりがちで体力の低下の恐れがある方孤独感や生活の意欲が低下している方等	健康状態が悪化した結果、体力が低下し、体力の向上支援が必要な方退院後、体力の低下が著しい方等
提供内容	利用者同士の交流を図ること等より、心身機能の活性化を図る	生活機能を改善するための運動器の機能向上プログラム 1回90分以上 3〜6か月の短期間で実施
人員基準	生活相談員・介護職員を配置現行相当と比較し、看護職員、機能訓練指導員の配置を緩和	介護職員・機能訓練指導員を配置現行相当と比較し、生活相談員、看護職員の配置を緩和
利用回数	要支援1・事業対象者：週1回程度要支援2・事業対象者：週2回程度	要支援1・事業対象者：週1回程度要支援2・事業対象者：週2回程度

　詳細につきましては、関連要綱等をご確認ください。

総合事業にかかるサービス事業費の請求について

　審査支払は愛媛県国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）が行いますので、サービス提供を行った事業者は国保連へ請求を行ってください。

サービス種類	指定区分	コード種類
訪問型サービス	訪問型サービスを提供する事業者	A2
生活支援型訪問サービス	生活支援型訪問サービスを提供する事業者	A3
通所型サービス	通所型サービスを提供する事業者	A6・A7
ミニデイ型通所サービス	ミニデイ型通所サービスを提供する事業者	A7
機能向上型通所サービス	機能向上型通所サービスを提供する事業者	A7