申請書様式

サービス等給付費支給申請関係

　障害福祉サービス給付費、障害児通所給付費、計画相談支援等給付費を支給申請する場合は、本庁障がい福祉課または各支所住民サービス課へ各申請書等の提出が必要です。

各申請手続き（新規・継続・追加・変更など）に必要な提出書類一覧（PDF 22KB）

1. サービス給付費支給申請関係

障害福祉サービス

様式		形式	提出先
①	障害福祉サービス支給申請書	Excel（61KB） PDF（122KB） 記載例（PDF 164KB）	本庁障がい福祉課または各支所住民サービス課 （※郵送可）
②	障害福祉サ－ビス支給変更申請書	Excel（60KB） PDF（118KB） 記載例（PDF 160KB）
③	特例障害福祉サービス支給申請書	Excel（29KB）　 PDF（68KB）

障害児通所支援

様式		形式	提出先
④	障害児通所支援支給申請書	Word（22KB）　 PDF（81KB） 記載例（PDF 105KB）	本庁障がい福祉課または各支所住民サービス課 （※郵送可）
⑤	障害児通所支援支給変更申請書	Word（21KB）　 PDF（72KB） 記載例（PDF 104KB）
⑥	特例障害児通所支援支給申請書	Word（133KB）　 PDF（52KB）

障害福祉サービス・障害児通所支援

様式		形式	提出先
⑦	同意書	Excel（15KB）　 PDF（25KB） 記載例（PDF 52KB）	本庁障がい福祉課または各支所住民サービス課 （※郵送可）
⑧	世帯状況・収入・資産等申告書	Excel（14KB）　 PDF（62KB） 記載例（PDF 107KB）

2. 相談支援給付費支給申請関係

障害福祉サービス

様式		形式	提出先
⑨	計画相談支援給付費支給申請書	Word（11KB）　 PDF（27KB）	本庁障がい福祉課または各支所住民サービス課 （※郵送可）
⑩	計画相談支援（変更）届出書	Word（12KB）　 PDF（10KB）

障害児通所支援

様式		形式	提出先
⑪	障害児相談支援給付費支給申請書	Word（11KB）　 PDF（27KB）	本庁障がい福祉課または各支所住民サービス課 （※郵送可）
⑫	障害児相談支援（変更）届出書	Word（12KB）　 PDF（29KB）
⑬	セルフプラン	Excel（47KB）　 PDF（147KB） 記載例（PDF 165KB）

申請内容変更届出書

　給付決定を受けている方（児童においては給付決定保護者）は、氏名・居住地等、申請内容に変更があった場合、変更の手続きが必要です。（受給者証の交付を受けている方は、お持ちの受給者証の提出が必要です。）

様式	形式	提出先
申請内容変更届出書	Word（24KB） PDF（33KB）	本庁障がい福祉課または各支所住民サービス課 （※郵送可。ただし、受給者証の交付を受けている方は、お持ちの受給者証を同封して送付してください。）

受給者証再交付申請書

　給付決定を受けている方（児童においては給付決定保護者）は、紛失・汚損等の場合、サービス受給者証等の再交付ができます。

様式	形式	提出先
受給者証再交付申請書	Word（24KB）　 PDF（63KB）	本庁障がい福祉課または各支所住民サービス課 （※郵送可）

上限額管理事務依頼（変更）届出書

　複数のサービス提供事業所からサービスを受け、１月あたりの利用者負担額が負担上限月額を超えることが予想される利用者については、上限額管理者が決まったときは、サービス受給者証を添えて、速やかに提出してください。

様式	形式	提出先
上限額管理事務依頼（変更）届出書	Excel（24KB）　 PDF（41KB）	本庁障がい福祉課または各支所住民サービス課 （※郵送可。お持ちの受給者証を同封して送付してください。）