請求関係様式

1. 過誤申立

前月以前に支払が確定した障害福祉サービス費等の請求内容に誤りがあった場合、過誤処理する月の前月末までに、過誤申立書を提出してください。

様式	提出先
過誤申立書（Excel 25KB） 記載例（PDF 95KB）	本庁障がい福祉課または各支所住民サービス課 （※郵送可）

2. 利用者負担上限額管理（複数児童用）

同一世帯で複数の児童が障害児通所サービスを利用している場合、今治市の審査において、それぞれの児童に係る利用者負担額の内訳を把握し、請求明細書の内容と照合する必要があるため、毎月10日までに、上限額管理結果票を提出してください。（以下の様式をご活用ください。）

様式	提出先
利用者負担上限額管理結果票（複数児童用）（Excel 26KB）	本庁障がい福祉課または各支所住民サービス課 （※郵送可）

利用者負担上限額管理事務の取扱いについて（児童福祉法）（PDF 86KB）

3. 代替的支援実績報告書

障害児通所支援に係る代替的支援を実施した場合は、実施した翌月１０日までに、支援の提供を行った内容がわかる記録とともに提出してください。

様式	提出先
代替的支援実績報告書（Excel 24KB）	本庁障がい福祉課または各支所住民サービス課 （※郵送可）