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医療機関関係書類ダウンロード

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乳幼児定期予防接種

書類名 備考 ダウンロード
平成29年度定期予防接種委託料請求書
及び委託業務実施報告書兼検査(確認)調書
今治市様式 PDF(47KB)
Word(48KB)
ワクチン納品破棄報告書 今治市様式 PDF(66KB)
Word(57KB)

高齢者の肺炎球菌感染症予防接種

書類名 備考 ダウンロード
平成29年度高齢者の肺炎球菌感染症予防接種委託料請求書 今治市様式 PDF(84KB)
Word(37KB)

高齢者インフルエンザ

書類名 備考 ダウンロード
平成29年度高齢者インフルエンザ予防接種委託料請求書 今治市様式 PDF(53KB)
Word(38KB)

不妊治療

書類名 備考 ダウンロード
今治市特定不妊治療費助成金交付申請書 今治市様式 PDF(110KB)
Word(42KB)
今治市特定不妊治療費助成金請求書 今治市様式 PDF(60KB)
Word(32KB)

※申請書・請求書の金額欄は空欄にしておいてください。

不育症検査・治療

書類名 備考 ダウンロード
今治市不育症治療費助成金交付申請書
同意書
今治市不育症治療費助成金請求書
今治市不育症治療費助成事業受診等証明書【医療機関記入用紙】
今治市様式 PDF(159KB)
Word(26KB)

お問い合わせ

健康推進課

電話番号:0898-36-1533
メール:kenkou@imabari-city.jp
〒794-0043 今治市南宝来町1丁目6-1 今治市中央公民館 1階