介護予防・日常生活支援総合事業(総合事業)

 介護予防・生活支援サービス事業所の指定(更新)、変更等の申請様式について

 介護予防・生活支援サービスを提供しようとする事業者は、今治市の指定を受ける必要があります。
 介護予防・生活支援サービスの開設、更新、変更等に関する申請書等を掲載しておりますので、どうぞご利用ください。

指定申請

介護予防・日常生活支援総合事業指定申請様式等一覧(PDF 121KB)
指定申請に係る添付書類一覧(訪問型サービス)(PDF 93KB)
指定申請に係る添付書類一覧(通所型・ミニデイ型・機能向上型通所サービス)(PDF 93KB)

指定更新申請

介護予防・日常生活支援総合事業指定更新申請様式等一覧(PDF 110KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧(訪問型サービス)(PDF 83KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧(通所型・ミニデイ型・機能向上型通所サービス)(PDF 83KB)

申請書等一覧

※ 新規申請は、事業開始予定から1か月半から2か月前にはご提出ください。
※ 更新申請は、有効期間満了日の2か月前から10日までの間に行ってください。

様式 形式
別記様式第1号 サービス事業者指定申請書 PDF(101KB)Word(138KB)
別記様式第4号 サービス事業所変更届出書 PDF(94KB)Word(93KB)
総合事業サービス事業者変更届出書添付書類及び提出期限 PDF(225KB)
別記様式第5号 サービス事業所廃止・休止・再開届出書 PDF(80KB)Word(36KB)
別記様式第6号 サービス事業所指定辞退届出書 PDF(54KB)Word(35KB)
別記様式第7号 サービス事業所指定更新申請書 PDF(85KB)Word(125KB)
付表1-1 訪問型サービス(第1号訪問事業)事業者の指定に係る記載事項 PDF(140KB)Word(55KB)
付表1-2 訪問型サービス(第1号訪問事業)を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 PDF(115KB)Word(42KB)
指定申請に係る添付書類一覧【別添その1】 PDF(93KB)Word(22KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧【別添その3】 PDF(83KB)Word(18KB)
付表2-1 通所型サービス(第1号通所事業)事業者の指定に係る記載事項
(現行相当)
PDF(151KB)Word(54KB)
付表2-2 通所型サービス(第1号通所事業)事業者の指定に係る記載事項
(ミニデイ型)
PDF(144KB)Word(55KB)
付表2-3 通所型サービス(第1号通所事業)事業者の指定に係る記載事項
(機能向上型)
PDF(143KB)Word(55KB)
付表2-4 通所型サービス(第1号通所事業)事業者の指定に係る記載事項
(2単位目以降)
PDF(146KB)Word(68KB)
付表2-5 通所型サービス(第1号通所事業)を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 PDF(141KB)Word(58KB)
指定申請に係る添付書類一覧【別添その2】 PDF(93KB)Word(22KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧【別添その4】 PDF(83KB)Word(18KB)
<参考様式1>従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 PDF(88KB)Excel(15KB)
<参考様式2-1>管理者経歴書 PDF(75KB)Word(39KB)
<参考様式2-2>サービス提供責任者経歴書 PDF(83KB)Word(58KB)
<参考様式3>平面図 PDF(52KB)Excel(34KB)
<参考様式4>設備・備品等一覧表 PDF(68KB)Word(29KB)
<参考様式5>利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 PDF(57KB)Word(29KB)
<参考様式6>誓約書 PDF(113KB)Word(27KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 Excel(26KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(36KB)
介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について PDF(31KB)Excel(31KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス) PDF(52KB)Excel(34KB)

通所型サービスA(基準緩和型)について

 今治市では、平成29年度から通所型サービスA(基準緩和型)の類型を設けています。

区分 ミニデイ型通所サービス 機能向上型通所サービス
目的 居宅要支援者等に、必要な日常生活上の支援を行うほか、利用者同士の交流を図ること等より、心身機能の活性化を図るもの 居宅要支援者等が適切な運動機能向上訓練を行うことにより、体力、身体能力の回復を図り、もって要介護状態等となることを予防する
状態像 閉じこもりがちで体力の低下の恐れがある方
孤独感や生活の意欲が低下している方等
健康状態が悪化した結果、体力が低下し、体力の向上支援が必要な方
退院後、体力の低下が著しい方等
提供内容 利用者同士の交流を図ること等より、心身機能の活性化を図る 生活機能を改善するための運動器の機能向上プログラム
1回90分以上
3〜6か月の短期間で実施
人員基準 生活相談員・介護職員を配置
現行相当と比較し、看護職員、機能訓練指導員の配置を緩和
介護職員・機能訓練指導員を配置
現行相当と比較し、生活相談員、看護職員の配置を緩和
利用回数 要支援1・事業対象者:週1回程度
要支援2・事業対象者:週2回程度
要支援1・事業対象者:週1回程度
要支援2・事業対象者:週2回程度

 詳細につきましては、関連要綱等をご確認ください。

総合事業にかかるサービス事業費の請求について

 審査支払は愛媛県国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。)が行いますので、サービス提供を行った事業者は国保連へ請求を行ってください。

サービス種類 指定区分 コード種類
訪問型サービス 新規指定
みなし指定更新
新規開設し指定を受けた事業者
みなし指定更新を行った事業者
A2
通所型サービス A6
ミニデイ型通所サービス 新規指定 ミニデイ型通所サービスを提供する事業者 A7
機能向上型通所サービス 新規指定 機能向上型通所サービスを提供する事業者 A7

今治市介護予防・日常生活支援総合事業費算定構造(PDF 315KB)
今治市介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表(PDF 676KB)
今治市介護予防・日常生活支援総合事業単位数マスタ(csv 20KB)

 国保連へ請求する際の単位数サービスコードについては、上記サービスコード表を参照してください。

総合事業にかかる月額包括報酬の日割請求にかかる適用について

総合事業にかかる月額包括報酬の日割請求(PDF 274KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費の過誤申立依頼について

介護予防・日常生活支援総合事業費過誤依頼書

事故報告書について

事故報告書

事業者契約書等参考様式

 介護予防・日常生活支援総合事業に関する参考資料として、契約書、重要事項説明書、運営規程の記載例を掲載します。
 なお、記載例を使用する場合には、各法人・事業所の責任において使用してください。

介護予防・日常生活支援総合事業契約書(記載例)(Word 52KB)
訪問型サービス重要事項説明書(記載例) (Word 100KB)
通所型サービス重要事項説明書(記載例(Word 120KB))
訪問型サービス運営規定(記載例)(Word 21KB)
通所型サービス運営規定(記載例)(Word 24KB)

お問い合わせ

高齢介護課

電話番号:0898-36-1526
メール:kourei@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4番地1