副反応疑い報告についての取り扱い（PDF 256KB）

※電子報告受付サイト
記載誤り防止の観点からぜひご利用ください。

副反応疑い報告書（PDF 1.6MB）
副反応疑い報告書（Excel 52KB）
副反応疑い報告書記入要領（PDF 434KB）

急性散在性脳脊髄炎（ADEM）調査票（PDF 647KB）
急性散在性脳脊髄炎（ADEM）調査票（Excel 647KB）

ギラン・バレ症候群（GBS）調査票（PDF 437KB）
ギラン・バレ症候群（GBS）調査票（Excel 25KB）

血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）（TTS）調査票（PDF 780KB）
血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）（TTS）調査票（Excel 36KB）

心筋炎調査票（PDF 662KB）
心筋炎調査票（Excel 35KB）

心膜炎調査票（PDF 606KB）
心膜炎調査票（Excel 34KB）

コッホ現象事例報告書（PDF 75KB）
コッホ現象事例報告書（Word 20KB）

※副反応疑い報告書作成アプリ（国立感染症研究所）
報告書をパソコンの画面上で作成するためのアプリです。平成28年10月1日からアプリで作成した報告書でも報告いただけます。

参考ホームページ

• 予防接種法に基づく医師等の報告のお願い（厚生労働省）