医療機関関係書類ダウンロード（乳幼児定期予防接種）

令和5年度　定期予防接種委託料請求書

今治市様式

請求書（PDF 56KB）
請求書（Word 19KB）

令和5年度　ワクチン納品破棄報告書

今治市様式

ワクチン納品破棄報告書（PDF 288KB）
ワクチン納品破棄報告書（Word 40KB）

関係資料

ロタウイルス予防接種

令和4年度ロタウイルスワクチン接種可能日早見表（PDF 184KB）

令和5年度ロタウイルスワクチン接種可能日早見表（PDF 190KB）

長期療養特例

長期療養に伴う定期接種の取り扱いについて（PDF 253KB）

長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期接種に関する特例措置対象者該当理由書（報告様式1）（PDF 62KB）

予防接種後の副反応疑い報告

副反応疑い報告についての取り扱い（PDF 10.5MB）

※電子報告受付サイト
記載誤り防止の観点からぜひご利用ください。

副反応疑い報告書（PDF 1.6MB）
副反応疑い報告書（Excel 52KB）
副反応疑い報告書記入要領（PDF 434KB）

急性散在性脳脊髄炎（ADEM）調査票（PDF 647KB）
急性散在性脳脊髄炎（ADEM）調査票（Excel 647KB）

ギラン・バレ症候群（GBS）調査票（PDF 437KB）
ギラン・バレ症候群（GBS）調査票（Excel 25KB）

血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）（TTS）調査票（PDF 780KB）
血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）（TTS）調査票（Excel 36KB）

心筋炎調査票（PDF 662KB）
心筋炎調査票（Excel 35KB）

心膜炎調査票（PDF 606KB）
心膜炎調査票（Excel 34KB）

コッホ現象事例報告書（PDF 75KB）
コッホ現象事例報告書（Word 20KB）

※副反応疑い報告書作成アプリ（国立感染症研究所）
報告書をパソコンの画面上で作成するためのアプリです。平成28年10月1日からアプリで作成した報告書でも報告いただけます。

予防接種の間違い防止

予防接種における間違いを防ぐために（2021年3月改訂版）（PDF 2.4MB）

予防接種の間違いを防ぐためのポイント（PDF 282KB）

予防接種の間違い報告書（Excel 12KB）
予防接種の間違い報告書（PDF 38KB）

• 接種間隔の誤りなど、直ちに重大な健康被害につながる可能性が低い間違いについては、「予防接種の間違い報告書」と「予診票（写）」を、FAX（0898-32-5511）または郵送にて健康推進課へご提出ください。
• 万が一、誤った用法用量で接種した場合や、有効期限の切れたワクチンを接種した場合、血液感染を起こしうる場合等の重大な健康被害につながるおそれのある間違いを把握した場合は、速やかに健康推進課へお電話ください。合わせて、「予防接種の間違い報告書」と「予診票（写）」を、FAX（0898-32-5511）で提出してください。

参考ホームページ

• 予防接種法に基づく医師等の報告のお願い（厚生労働省）