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母子保健関係書類ダウンロード

不妊治療費(保険適用)

不妊治療等に係る費用の助成金交付申請書兼請求書(PDF 135KB)
不妊治療等に係る費用の助成金交付申請書兼請求書【記入例】(PDF 175KB)

不妊治療等に係る費用の助成事業受診証明書(PDF 140KB)
不妊治療等に係る費用の助成事業受診証明書【記入例】(PDF 172KB)

事実婚関係に関する申立書(PDF 92KB)
事実婚関係に関する申立書【記入例】(PDF 113KB)

薬剤内訳書(PDF 115KB)
薬剤内訳書【記入例】(PDF 124KB)

委任状(PDF 92KB)
委任状【記入例】(PDF 112KB)

特定不妊治療費

今治市特定不妊治療費助成金交付 申請書(PDF 115KB)

今治市特定不妊治療費助成金 請求書(PDF 32KB)

不育症治療費

今治市不育症治療費助成事業 申請書(PDF 140KB)

今治市不育症治療費助成事業 請求書(Word 59KB)

妊婦一般健康診査費

今治市妊婦一般健康診査費助成 申請書(PDF 88KB)

今治市妊婦一般健康診査費助成 請求書(PDF 30KB)

新生児聴覚検査費

今治市新生児聴覚検査費助成 申請書(PDF 82KB)

今治市新生児聴覚検査費助成 請求書(PDF 29KB)

お問い合わせ

ネウボラ政策課 今治市子育て世代包括支援センター『ばりハート』

電話番号:0898-36-1553 ファックス番号:0898-34-1145
メール:neuvola@imabari-city.jp
〒794-8511 今治市別宮町1丁目4-1
開庁時間:平日の午前8時30分から午後5時15分まで(土・日曜日、祝日、年末年始を除く)