母子保健関係書類ダウンロード

出産・子育て応援事業

• 出産・子育て応援事業について

出産応援金

出産応援金申請書兼請求書（別記様式1　郵送申請）（PDF 201KB）

出産応援金申請書兼請求書（別記様式2　窓口申請）（PDF 197KB）

出産応援金支給申請書兼請求書【記入例】（妊婦の方の口座に振り込む場合）（PDF 269KB）

出産応援金支給申請書兼請求書【記入例】（妊婦以外の方（夫など）の口座に振り込む場合）（PDF 270KB）

子育て応援金

子育て応援金申請書兼請求書（別記様式3　郵送申請）（PDF 212KB）

子育て応援金申請書兼請求書（別記様式4　窓口申請）（PDF 206KB）

子育て応援金申請書兼請求書【記入例】（産婦の方の口座に振り込む場合）（PDF 256KB）

子育て応援金申請書兼請求書【記入例】（産婦以外の方（夫など）の口座に振り込む場合）（PDF 262KB）

子育て応援金申請書兼請求書【記入例】（産婦以外の方（夫など）の児童手当口座に振り込む場合）（PDF 258KB）

アンケート

事業開始（令和5年2月1日）前に出産された方へのアンケート（PDF 78KB）

妊娠8か月頃アンケート（PDF 65KB）

不妊治療費（保険適用）

• 今治市不妊治療費助成事業について

不妊治療等に係る費用の助成金交付申請書兼請求書（PDF 135KB）
不妊治療等に係る費用の助成金交付申請書兼請求書【記入例】（PDF 175KB）

不妊治療等に係る費用の助成事業受診証明書　別記様式第2号（PDF 129KB）

事実婚関係に関する申立書（PDF 92KB）
事実婚関係に関する申立書【記入例】（PDF 113KB）

委任状①（申請者以外の口座に振り込む場合）（PDF 92KB）
委任状①（申請者以外の口座に振り込む場合）【記入例】（PDF 112KB）

委任状②（夫婦両方治療があり、どちらかの口座にまとめて振り込む場合）（PDF 56KB）
委任状②（夫婦両方治療があり、どちらかの口座にまとめて振り込む場合）【記入例】（PDF 76KB）

薬剤内訳書　別記様式第4号（PDF 119KB）

特定不妊治療と併用して実施した先進医療費

• 今治市特定不妊治療と併用して実施した先進医療費用助成事業について

今治市特定不妊治療（先進医療）費用助成事業申請書兼請求書（別記様式第1号）（PDF 282KB）

今治市特定不妊治療（先進医療）費用助成事業受診証明書（別記様式第2号）（PDF 483KB）

今治市特定不妊治療（先進医療）費用助成事業　事実婚関係に関する申立書（別記様式第3号）（PDF60KB）

今治市妊娠前検査（不妊検査）等費

• 今治市妊娠前検査（不妊検査）等費用助成事業について

今治市妊娠前検査（不妊検査）等費用助成事業　申請書兼請求書（別記様式第1号）（PDF 82KB）

今治市妊娠前検査（不妊検査）等費用助成事業　受診証明書（別記様式第2号）（PDF 390KB）

今治市妊娠前検査（不妊検査）等費用助成事業　事実婚に関する申立書（別記様式第3号）（PDF 89KB）

不育症治療費

• 今治市不育症治療費助成事業について

今治市不育症治療費助成金交付申請書兼請求書　別記様式第1号（PDF 306KB）

同意書　別記様式第2号（PDF 269KB）

今治市不育症治療等実施医療機関証明書　別記様式3号（PDF 55KB）

薬剤内訳書（今治市不育症治療費助成事業）（PDF 103KB）

事実婚関係に関する申立書（PDF 90KB）

妊産婦・新生児聴覚検査・乳児一般健康診査受診票の交付

• 妊産婦・新生児聴覚検査・乳児一般健康診査受診票の交付について

妊婦一般健康診査費・産婦健康診査費・新生児聴覚検査費

妊婦一般健康診査費産婦健康診査費助成　申請書（PDF 431KB）

妊婦一般健康診査費産婦健康診査費助成　請求書（PDF 71KB）